Nombre completo del encargado legal*    Autorizo que   Nombre completo del paciente*   , reciba los servicios terapéuticos que estén disponibles, de manera presencial. He recibido, leído y acepto los acuerdos y normas para recibir el servicio en las facilidades de Sendero Educativo. Entiendo que, al seleccionar esta modalidad solo podrá cambiarse a distancia (teleterapia) ante una situación que el especialista recomiende de ser necesario, de ocurrir un cierre establecido mediante orden ejecutiva o de haber algún riesgo de contagio. Esto está sujeto a la disponibilidad del especialista, paciente y/o encargado legal del paciente.

Certifico lo antes mencionado hoy Seleccione domingo lunes martes miércoles jueves viernes sábado , a los   .día(s) del mes de    Seleccione enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre       mes*   de 20   en   Type a label   , Puerto Rico