FORMULARIO PSILOCIBINA MICRODOSIS

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO TERAPÉUTICO A BASE DE PSILOCIBINA 1. Que he sido clara y precisamente informado de mi condición de salud y de las consecuencias que esta trae a mi calidad de vida.2. Que he recurrido a diferentes tratamientos para la enfermedad que tengo sin obtener un resultado satisfactorio, lo cual tiene un alto impacto en mi calidad de vida o rechazo expresamente iniciar estos tratamientos.3. Que he sido informado por el médico clara y suficientemente de los beneficios para mi condición de salud que trae el tratamiento a base de PSILOCIBINA, los cuales buscan mejorar mi calidad de vida, y que estos beneficios han sido reportados por la literatura médica.4. Que me han informado los efectos secundarios que puedo experimentar con la terapia de PSILOCIBINA, estos son hipotensión,hipertensión, mareo, taquicardia, ansiedad, disforia, pánico, aumento del apetito, reducción en la formación de lágrimas y enrojecimiento de los ojos, alteración en la percepción temporal y sensorial, trastornos de orientación y equilibrio y relajación muscular. Efectos que se pueden presentar según sensibilidad de cada persona pero que en la mayoria de los casos no son graves, ni llevan a muerte, dado que en ningún caso se ha reportado muerte por sobredosis. 5. Que reconozco y asumo los riesgos que conlleva iniciar una terapia a base de PSILOCIBINA, los cuales ya fueron explicados en el ítem anterior.6. Que entiendo que por causas independientes al actuar de mi médico o de la terapia a base de PSILOCIBINA se pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios.7. Que he sido informado sobre las alternativas legales que existen para aprovisionarme de productos medicinales a base de PSILOCIBINA . 8. Que me comprometo a tomar la dosis dada por mi medico y no experimentar de forma recreativa, no exceder la dosis, ni tomar dosis no ordenadas 9. Que me comprometo a no dar mi medicamento a otras personas ya que es de mi uso propio . 10. Que me comprometo a seguir los tratamientos y controles necesarios para tener un seguimiento importante de mi caso y comunicarme con mi médico como me es pedido. En forma voluntaria y sin ninguna presión o inducción consiento en iniciar el tratamiento a base de PSILOCIBINA consistente en:• Oral o Presentación tópica Comprometiéndome a destinarlo exclusivamente a mí uso personal y medicinal. Otorgo al médico tratante permiso para obtener fotografías, videos o registros gráficos para difundir resultados en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos de las investigaciones clínicas y/o tratamientos terapéuticos a base de PSILOCIBINA de los que autorizo ser parte. tales condiciones consiento iniciar la terapia a base de cannabis y me comprometo a seguir las indicaciones del médico tratante. He leído y comprendido el contenido de este consentimiento, y afirmo que la información ·que contiene es cierta Esta autorización cumple con la LEY 1581 "POR LO CUAL SE DICTAN ·DISPOSICIONES GENERALES PARA LA PROTECCION DE LOS DATOS PERSONALES" la información consignada goza de la confidencialidad que exige la norma ya que desarrolla el derecho constitucional a conocer, actualizar y rectificar la información recogida en las bases de datos o archivos, y los demás derechos, libertades y garantías a que se refieren los artículos 15 y 20 de la Constitución.

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