Domanda di tesseramento alla Libertas

Centro Nazionale Sportivo Libertas APS

Via Po 22 - 00198 Roma - tel 068840527 - fax 068840696 Web:www.libertasnazionale.it Email:segreteria@libertasnazionale.it
All'Associazione A.S.D.POLISPORTIVA TAMAI SEZ. JUDO LIBERTAS affiliata al Centro Nazionale Sportivo Libertas APS con codice PN18 2022-2023

OGGETTO: domanda di tesseramento al Centro Nazionale Sportivo Libertas APS
Praticante *

Maggiorenne Minorenne
Dati praticante *

Nome Cognome
Nato a *
Il *
gg/mm/aaaa
Residente in *

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

Città

Codice Postale
Tel.
Cell. *
Email *
esempio@esempio.com
Codice Fiscale *
16 caratteri
Dati sottoscritto (genitore/tutore) *

Nome Cognome
Nato a *
Il *
gg/mm/aaaa
Codice Fiscale *
16 caratteri
In qualità di *

Genitore Tutore
Chiede, per il tramite di codesta spettabile Associazione, di essere tesserato al Centro Nazionale Sportivo Libertas APS
Chiede, per il tramite di codesta spettabile Associazione, di tesserare al Centro Nazionale Sportivo Libertas APS il minore sopra indicato
Con la sottoscrizione della presente domanda il sottoscritto dichiara

• Di conoscere ed accettare lo statuto e i regolamenti del Centro Nazionale Sportivo Libertas APS.

• Di conoscere ed accettare le condizioni della polizza assicurativa stipulata dal Centro Nazionale Sportivo Libertas APS in favore dei propri tesserati.

E si impegna

• A rispettare le norme previste dallo statuto e dai regolamenti del Centro Nazionale Sportivo Libertas APS, nonché le deliberazioni degli organi dell'Ente.

• A rispettare le norme previste dal codice civile e dal Coni.

• A versare le quote di tesseramento fissate dal Centro Nazionale Sportivo Libertas APS.

• Ad esibire idonea certificazione medica.
Luogo e Data *
In Fede (firma leggibile - per i minori: firma di chi esercita la potestà) *

Svuota
Apponendo la firma dichiaro di avere letto l'informativa predisposta ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento UE 679/2016; in particolare sono a conoscenza della obbligatorietà del conferimento dei dati per la parte in cui è espressamente richiesto e degli effetti del rifiuto sulla domanda di associazione e sul tesseramento, e sono stato informato sulla possibilità del trattamento dei miei dati a fini commerciali/pubblicitari. A questo proposito, liberamente:
A. Acconsento al trattamento dei miei dati personali e delle categorie particolari di dati personali (par. 2), per finalità connesse al tesseramento presso Il Centro (par. 1) ed acconsento al trattamento dei miei dati personali per finalità assicurative (par. 1 – lettere a, b, c, d): *

Acconsento (senza il consenso non è possibile concludere la procedura di tesseramento)
B. Acconsento al trattamento dei miei dati personali, in particolare immagini e video riprese, per il perseguimento delle finalità (par.1– lettera e): *

Acconsento (senza il consenso non è possibile concludere la procedura di tesseramento)
C. Acconsento al trattamento dei miei dati personali a soggetti terzi, per finalità promozionali e informative (par.1 – lettera f): *

Acconsento Non acconsento
Leggi l'Informativa e il Regolamento
In Fede (firma leggibile - per i minori: firma di chi esercita la potestà) *

Svuota
Pagamento

Bonifico Bancario In contanti presso la sede (non detraibile)
PAGAMENTO TRAMITE BONIFICO

Di seguito trova gli estremi per effettuare il bonifico dell'importo di 20€ per il tesseramento al CNS Libertas.

IBAN: IT05B0708464790010001106443
BANCA DELLA MARCA fil.le Maron

Una volta effettuato il pagamento ti preghiamo di inviare copia della contabile con il pagamento all'indirizzo infojudotamai@gmail.com
PAGAMENTO IN CONTANTI

Il pagamento in contanti va effettuato presso la nostra sede.

Di seguito trovate orari e contatti:

Lunedì e mercoledì 17:00-19:00

Giovedì 16:30 -18:00

E-MAIL: infojudotamai@gmail.com
TELEFONO: 338-1165440
Should be Empty:

Centro Nazionale Sportivo Libertas APS