Hautcoaching

Hautcoaching

Individuell.Professionell.Anders!
Dauer: ca. 7 Minuten.

Dieser Fragebogen dient der sorgfältigen Erfassung Ihrer Wünsche, Erwartungen und individuellen Bedürfnisse im Hinblick auf Behandlung und Produktempfehlung.

Damit wir Ihnen bereits beim Ersttermin eine fundierte und auf Sie abgestimmte Beratung ermöglichen können, bitten wir Sie, die Angaben vollständig und wahrheitsgetreu auszufüllen.

Unser Anspruch ist es, nicht nur das Hautbild sichtbar zu verbessern, sondern Ihre Hautgesundheit und das Gleichgewicht Ihres Organismus langfristig zu fördern.
- Welche Erwartungen und Wünsche haben Sie an uns?
- Weniger UnreinheitenEntzündungen und/oder Akne regulierenHautrelief optimieren, feinere Poren, NarbenkorrekturAnti-Aging, Hautaufbau sowie FaltenbehandlungRötungen, Äderchen reduzierenHauttrockenheit verbessernPigmentflecken minimierenPrävention, Haut gesund erhalteneigene Ziele
- Ernährungs-, Trink- und Lebensgewohnheiten
- regelmässig (jeweils ca. zur selben Zeit)unregelmässig (täglich zu einer anderen Zeit)VegetarischVeganFrüchteSalatGemüseKohlenhydrateFleischFisch
- nieselten (1x die Woche)wenig (2-3x die Woche)viel (täglich)
- bis 1 Liter1 - 1,5 Liter1,5 - 2 Litermehr als 2 LiterArt der Getränke
- nieselten (1x die Woche)wenig (2-3x die Woche)viel (täglich)
- Ja (Wenn ja, wie viel pro Tag?)NeinWie viel?
- moderat - meist sitzende Tätigkeitenausgeglichen - meist gehende Tätigkeitenaktiv - ich treibe 2 - 3x pro Woche Sportsehr aktiv - ich treibe täglich SportArt
- Ja (wenn ja, wie lange?)Neinwie lange?
- JaNur wenn ich mich draussen aufhalteNur im SommerNeinHöhe SPF
- SaunaSolariumWitterungseinflüsseChlor / Wasser
- Gesundheitszustand
- Wie würden Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand beschreiben? Sind sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung? Falls ja, wegen was?
- Chronische Hauterkrankungen wie Herpes, Psoriasis, Neurodermitis, Ekzemen, verzögerte WundheilungAllergien, Unverträglichkeiten (wenn ja, welche?)Blutgerinnungsprobleme (Thrombose, Embolie sowie Einnahme von Blutverdünner)HerzkreislauferkrankungenAutoimmunerkrankungen (Sklerodermie, Hashimoto ect.)Akute oder Chronische Infektionserkrankungen (Hepatitis, AIDS/HIV)Nervenerkrankungen (Epilepsie)Erkrankung der endokrinologischen Drüsen (Diabetes)Hormonelle Beschwerden (Wechseljahre, Hormontherapie)Hautkrebs (Strahlen-oder Chemotherapie)Sonstige
- JaNein
- Da Medikamente einen sehr grossen Einfluss auf die Haut/Organismus haben, machen Sie hier genaue Angaben, welche Medikamente, Nahrungsergänzungen, alternative Heilmittel oder sonstige Präparate Sie einnehmen. (Einnahme seit wann, Name des Medikamentes, Dosierung/mg)
- Ja (wenn ja, welche?)NeinWelche?
- Ja (wenn ja, welche?)NeinWelche?
- Ja (wenn ja, welche?)NeinWelche?
- JaNein
- Heimpflege
- ReinigungTonicPeelingTagescremeNachtcreme24-StundencremeSerumAugenpflegeMaskeSonnenschutzMake-upWeiteres
- Schreiben Sie hier genauere Angaben auf, welche Pflegemarken/Produktenamen Sie benutzen sowie auch Details zu den Produkten, welche für uns wichtig sein könnten.
- Ja (wenn ja, welche?)NeinWelche?
- 5 Minuten täglich10 Minuten täglichmehr als 10 Minuten täglichbis CHF 100.- pro MonatCHF 100.- - CHF 200.- pro Monatmehr als CHF 200.- pro Monat
- Sonstiges
- Falls Sie uns gerne noch etwas mitteilen möchten, dürfen Sie gerne Ihre Ergänzungen hier eingeben.
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  beispiel@beispiel.de
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