FORMULIR KLAIM MERCH MPO888
HARAP PENUHI SYARAT & KETENTUANNYA YA =)
USER ID
*
NAMA PENERIMA
*
ALAMAT LENGKAP
*
KECAMATAN
*
KOTA/KABUPATEN
*
PROVINSI
*
KODE POS
*
NOMOR TELEPON
*
NOTE : PILIH SALAH SATU MERCHANDISE DI BAWAH INI!
MERCHANDISE KAOS - DEPOSIT 100K
A (HITAM OLYMPUS)
B (HITAM AZTEC)
C (PUTIH PRAGMATIC)
D (PUTIH GATOT KACA)
UKURAN KAOS (JIKA KLAIM KAOS)
M
L
XL
MERCHANDISE TUMBLER - DEPOSIT 200K
A (SYMBOL)
B (GARIS)
MERCHANDISE ZIPPO - DEPOSIT 300K
A (PUTIH)
B (HITAM)
Submit
Should be Empty: