HELP REQUEST FORM/FORMULARIO DE SOLICITUD DE AYUDA

Thank you for your interest in our services. If you are a parent or caregiver, please fill in the form below so that one of our Parent Support Counselors can follow up with you. You may also call us directly 24 hours a day at 1-800-829-3777 if you need immediate support or resources.

**Please, no third-party referrals from providers. If you are a provider, please call the Helpline directly at 1-800-829-3777.

Gracias por su interés en nuestros servicios. Si usted es padre o cuidador, complete el formulario a continuaciónpara que uno de nuestros consejeros de apoyo para padres pueda hacer unseguimiento con usted. También puede llamarnos directamente las 24 horas del día al 1-800-829-3777 si necesita apoyo o recursos inmediatos.

** Por favor, no referencias de terceros o deproveedores. Si usted es un proveedor, llame directamente a la línea de ayudaal 1-800-829-3777.

Choose one:/Escoja una:*

I am a parent or caregiver living in Alameda County./Soy un padre o cuidador que vive en el condado de Alameda.I am a parent or caregiver living outside of Alameda County./Soy un padre o cuidador que vive fuera del condado de Alameda.

Please note that only our Parenting and Fatherhood classes are open to those living outside of Alameda County.

Tenga en cuenta que solo nuestras clases de Paternidad y clases de Crianza están abiertas a aquellos que viven fuera del condado de Alameda.

Name/Nombre*

First Name/NombreLast Name/Apellido

Phone Number/Número de teléfono *

Please enter a valid phone number./Ingrese un número de teléfono válidoFormat: (000) 000-0000.

Zip Code/Código postal*

How did you hear about our services? / ¿Cómo se enteró de nuestros servicios?

Community event (specify which event below) / Evento comunitario (especifique qué evento a continuación)Family Resource Center / Un centro de recursos familiaresFriend or Family member / Amigo o miembro de la familiaMy child's school / La escuela de mi hijo/aMy or my child's doctor or therapist / Mi médico o terapeuta o el de mi hijo/aSearch engine (ex. Google) / Buscando por internet (por ejemplo Google)Social media / Redes socialesBus ad/anuncio en un autobúsOther

If you heard about us at a community event, please let us know which one. / Si escuchó sobre nosotros en un evento comunitario, háganos saber cuál.*

Which services are you interested in? (choose as many as you like)/¿Qué servicios le interesan? (elige todos los que quieras)

Phone counseling for parenting help and emotional support/Asesoramiento telefónico para ayuda a los padres y apoyo emocional.Therapy for child 0-21 years old/Terapia para niños de 0 a 21 añosTherapy for self/adult (must be a parent or caregiver)/Terapia para uno mismo/adulto (debe ser un padre o cuidador)Finding Peace Within Group (group for moms)/Grupo Encontrando la Paz (grupo para mamás)Parenting Classes/Clases de CrianzaFatherhood Class/Clases de paternidad/Grupo de Apoyo para PadresFoster/Kinship parenting supportCalWORKs case management/employment readiness support/Manejo de casos de Cal Works/apoyo de preparación para el empleo

Do you need a connection to community resources? (choose as many as you like)/¿Necesita una conexión con los recursos de la comunidad?(elige todos los que quieras)

When is the best time to call you to follow up? (choose as many as you like)/¿Cuándo es el mejor momento para llamarte para hacer un seguimiento? (elige todos los que quieras)

Mornings 9am-1pm/Mañanas de 9 a.m. a 1 p.mAfternoons 1pm -5pm/Tardes de 1pm a 5pmEvenings 5pm-9pm, Mon-Thur/Tardes de 5 p.m. a 9 p.m., de lunes a juevesFri 9am-1pm or 1pm-5pm/Viernes de 9 a.m. a 1p.m. o de 1 p.m. a 5 p.m.

Do you give permission for us to leave a message if you don’t answer and identify that we are calling from Family Paths' Parenting Stress Helpline?/¿Nos da permiso para dejar un mensaje e identificarnos que estamos llamando desde la Línea de Ayuda para el Estrés de Crianza de Family Paths?**

YES/SÍNO

In what language should we call you?/¿En qué idioma debemos llamarte?*

English/InglesSpanish/EspañolOther

Thank you for contacting us. We will contact you within 3 business days.

If you’d like to speak to someone now, please call the 24-Hour Parenting Stress Helpline at 800-829-3777.

REMINDER: Please, no third-party referrals from providers. If you are a provider, please call the Helpline directly at 1-800-829-3777.

Gracias por ponerse en contacto con nosotros. Nos pondremos en contacto con usted en un plazo de 3 días hábiles.

Si desea hablar con alguien ahora, llame a la Línea de Ayuda para el Estrés de los Padres al 1800-829-3777.

RECORDATORIO: Por favor, no se permiten referencias de terceros de proveedores. Si usted es un proveedor, llame directamente a la línea de ayuda al 1-800-829-3777.