Formulaire
Bilan de santé
Nom
Prénom
Nom de famille
Email
exemple@exemple.com
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Date d'anniversaire
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Sexe
Feminin
Masculin
Occupation
(Travail, Étude , à la maison etc )
Préoccupations particulières :
Mention importante, recommandation de votre médecin, problème survenu, tout ce dont il est important de nous mentionner.
Intervention(s) chirurgicale(s) subie(s) ou à venir : *
Si oui, inscrire la date si vous la connaissez:
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Avez-vous déjà reçu un ou plusieurs des soins mentionnés plus bas. *
Soin facial
Peeling
Microneedling
Dermabrasion
Dermaplanning
Traitement Anti tache
Fractionnel
Lipodermalogie
Lipo Laser
Traitement cellulite
Radiofrequence
Hydrafacial
Infrathéraphie
Traitement des varices
Luminothérapie
Électrolyse
EMS slim wave
Aucun de ces choix
Soin en épilation que vous avez reçu:
Épilation au laser
Épilation IPL
Électrolyse
Épilation a la cire
Épilation au sucre
Aucun de ces choix
Autre
Avez-vous déjà reçu une ou plusieurs séances d'épilation laser et/ou Électrolyse ?
Oui
Non
Si oui quelle région ?
Si oui, inscrire la date si vous la connaissez:
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Avez-vous déjà reçu une ou plusieurs séances à la lumière pulsée ?
Oui
Non
Si oui quelle région ?
Si oui, inscrire la date si vous la connaissez:
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Avez-vous déjà reçu une ou plusieurs séances de photo rajeunissement ?
Oui
Non
Pratiquez-vous un ou plusieurs sports ?
Oui
Non
Autres activités extérieures ?
Oui
Non
Êtes-vous exposé(e) régulièrement au froid, au vent ?
Oui
Non
Consommation d'alcool, café ou d'exitant ?
Oui
Non
Autres activités extérieures ?
Oui
Non
Consommation d'aliment épicés ?
Oui
Non
Prenez-vous des bains très chauds, spa, sauna ?
Oui
Non
Combien de fois exfoliez-vous votre peau par mois ? *
Dossier Santé / Nom de votre Médecin
Veuillez aussi inscrire le nom de la clinique s'il vous plait.
Inscrivez le nom des médicaments que vous prenez
Un papier du médecin peut parfois être obligatoire.
Inscrivez le nom des produits naturels que vous prenez
Accident récent ?
Oui
Non
Souffrez-vous d'allergies ?
Oui
Non
Allergies ou Intolérances
Médicament
Soleil
Latex
Métaux
Comestique
Huils essentielles
Aucune allergies / et ou intolérance
Autre
Explications des Allergies et/ou Intolérances
Êtes-vous actuellement suivi(e) par un spécialiste mentionné ?
Dermatologue
Naturopathe
Homéopathe
Physiothérapeute
Osthéopathe
Non
Autre
Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement
Accutane
Anovulants
Anti-depresseur
Antibiotique
Antivirale
Diurétique
injectable (neuro-modulateurs ou comblements)
Laser de resurfacage
Peeling chimique
Produits naturels
Homéopathique
Sel d'or
Traitement dermatologique en cours
traitement médical en cours
Vitamin A Acide ( Topique )
Autre Médicament
Aucun
Autre
Explications du traitement suivi ou en cour.
CONFIDENTIEL : Renseignements médicaux Éléments du bilan de santé *
Hépatite B
VIH
Hépatite C
Séropositif
Tumeur (Existente , présomption ou Maline)
Trombose (Existente , présomption ou Maline )
Stimulateur Cardiaque
Trouble cardiaque ou AVC
Chimiothérapie ou Radiothérapie
Trouble de circulation sanguine
Difficulté coagulation du sang
Hémophilie
Photodermatoses( Allergie au soleil)
Tuberculose
Éplepsie
Slérodermie
Grossesse ou allaitement
Ablation des glandes
Mélanome Malin
Bronzage récent
Trouble thyroidiens
Trouble Surrénales
Trouble Ovariens
Ovaires Poly -Kystique
Depression
Nervosité / Anxiété
Problème d'hypertension artérielle
Diabète
Ménopause / Pré ménopause
Cycle menstruel irrégulier
Perte de cheveux
Hernie
Asthme
Hystérectomie
Arthose
vitiligo
Fracture
Bursite
État inflammatoire
Douleur
inclusion métallique
Stérilet en cuivre
Consommation d'aspirine
impétigo
verrues
Herpès
Molluscum contagiosium
Intertrigo ou pieds d'athlete
Lupus
Problèmes immunitaire
Perte de conscience
Difficultés à bien cicatriser
Myasthénie , syndrome d'Eaton -Lambery , sclérose latérale
Amyotrophique ou autre affections musculaire
cancer / remission
Sensibilité au yeux
Capsulité
Arthrose
Pityrias versicolore
sycosis
pelade
Eczéma
Psoriasis
Herpès ( Feu sauvage )
Antécédent de cancer de peau
Avez-vous reçu un vaccin dans les 48 H
Autre dermatose
Aucun
Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement mentionné ci-bas? Éléments du bilan de santé
Priorin
Vitamin A acide rétinoique
Accutane ( Arrêt depuis 6 mois )
Peeling chimique
Peroxyde de benzole
Sel d'or
Relissage au lasser
Traitement médical en cours
Stérilet
Antibiotique
Antiviral
Anti dépresseur
Finastéride produit qui aide a la pousse de cheveux et ongles
Nutricap
Injection ou prise de cortisone
Saisissez l'option 4
Autre traitement suivi ou en cour
Aucun
Notes Médicales additionnelles
Laissez-nous un commentaire si vous croyez qu'il est important de le mentionner
En conséquence, j’affirme que ces renseignements sont exacts et véridiques.
Oui
Non
Acceptation des modalités * L’esthéticienne/infirmière peut mettre fin en tout temps au plan de traitement la spécialiste n’est pas responsable des résultats et ne saurait être responsable des déceptions et insatisfactions du client(e). Riche en mélanine s’engage à servir et à rendre les services attendus dans les limites du possible. Je soussigné(e), reconnais l’importance de l’exactitude des informations que j’ai fournies et déclare avoir répondu au présent questionnaire en fonction de mes connaissances, et ce, afin d’assurer la bonne marche des séances de soin esthétique que je recevrai. Il est de ma responsabilité d’aviser l’esthéticienne/ infirmière de tout changement. J'accepte et comprend les modalités
Oui
Date
-
Mois
-
Jour
Année
Date
La signature est obligatoire. Ceci confirme que vous avez bien lu, compris et répondu aux questions dans le bilan de santé et que vous confirmez que tout ce qui est inscris et sélectionné de votre part est véridique. Riche en mélanine .Se dégage de toute responsabilité si il y a eu un manquement ou de fausse allégation de votre part. Merci de votre compréhension. Envoyer
Soumission
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