Google Forms - create and analyze surveys, for free.

ЗАЯВКА

о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации
* Поля, обязательные для заполнения
Фамилия Имя Отчество*
Номер телефона*

КодНомер телефона
Пользуюсь

WhatsAppТелеграмм
E-mail
СНИЛС*
Адрес по прописке*
Адрес для корреспонденции*
Паспортные данные
Серия и номер*
Кем выдан*
Когда выдан*

ДеньМесяцГод
Дата
Дата рождения*

ДеньМесяцГод
Дата
Вы являетесь:*
Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (если необходимо)

Выберите Файл(ы)

Cancelof
Населенный пункт*
Адрес объекта газификации*
Планируемая величина максимального часового расхода газа*
Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий
Требования к сканированным документам:
размер файла не более 4 Мб, форматы - pdf, zip, jpg, jpeg
Свидетельство о государственной регистрации права собственности на земельный участок или Выписка*

Выберите Файл(ы)

Cancelof
Свидетельство о государственной регистрации права собственности на дом или Выписка*

Выберите Файл(ы)

Cancelof
Ситуационный план*

Выберите Файл(ы)

Cancelof
Расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб. метров/час)

Выберите Файл(ы)

Cancelof
Согласие на газификацию всех участников долевой собственности, в случае обращения с заявкой одного из собственников земельного участка

Выберите Файл(ы)

Cancelof
Дополнительные документы или страницы договоров (если необходимо)
Выберите Файл(ы)

Cancelof
В целях подготовки документов на технологическое присоединение к газораспределительным сетям, даю свое согласие ООО «СЕВЕРГАЗ ЭКСПЛУАТАЦИЯ» на обработку с использованием средств автоматизации и без использования таких средств, представляемых мною выше персональных данных, и согласен(согласна) получать уведомления о готовности документов на свой мобильный телефон и электронную почту. (В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»)
Даю согласие на обработку персональных данных*

Да
Пожалуйста, проверьте корректность введенных данных!
Подтверждаю достоверность введенных данных*

Да
Ваш комментарий (если есть)
Should be Empty:

ЗАЯВКА