Información Personal
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Fecha de Nacimiento
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Cuestionario
¿Te haz realizado algún tratamiento facial?
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Si
NO
¿Que quisieras mejorar en tu piel?
Piel seca y descamada
Brotes
Arrugas
Espinillas negras
Acné
Flacidez
Poros ataponados
Textura de la piel
Poros dilatados
Tonos desiguales
Rosácea
Piel sensitiva
Piel grasa
Milias
Líneas de expresión finas
Manchas de sol
Manchas de acné
Other
¿Utilizas algunos de estos productos diariamente?
*
Limpiador
Tónico
Suero
Mascarillas
Exfoliante
Crema de ojos
Hidratante
SPF
Vitamin A (retinol)
Ninguno de los mencionados
¿Alergias a alguno de estos?
*
Asprina
Latex
Frutas
Crustáceos
Lidocaína
Fragancia/ aceites esenciales
Maní
Pólenes
Nada
Other
¿Alguna vez te han diagnosticado con eczema, psoriasis o rosácea?
Si
NO
Te encuentras utilizando algunos productos que contengan:
AHA (ácido glicólico, ácido láctico, etc.)
BHA (acido salicílico)
Exfoliantes
Derivados de la vitamina A (retinol-retinoides)
¿Al momento experimentas rash o picor en tu piel?
Si
NO
Escribe si estás utilizando medicamentos o vitaminas al momento (Cuales son)
Medications or supplements
¿Alguna ves has experimentado peelings químicos, láser o microdermabrasion?
Si, en este mes
Si, hace 2-3 meses
NO
¿Alguna vez te han colocado botox o filler? ¿Hace cuánto?
Féminas
¿Tienes o tomas algún anticonceptivo ?
Si
NO
¿Estás embarazada o lactando?
Si
NO
Consentimiento
Soy consciente de que incluso con ingredientes naturales existe una posibilidad remota de una reacción alérgica y existe la posibilidad de una reacción adversa al producto utilizado en los tratamientos faciales.
Initial
También soy consciente de que ciertos servicios no deben realizarse con ciertas condiciones médicas. He divulgado todas mis alergias, medicamentos y respondí todas las preguntas honestamente en el formulario anterior y acepto actualizar NP Treatments en cuanto a cualquier cambio.
Initial
Reconozco que los esteticistas de NP Treatments no brindan asesoramiento médico.
Initial
Por la presente libero, libero y renuncio a todos los reclamos contra NP Treatments y cada uno de sus socios, empleados, representantes o cualquier persona que preste servicios , incluida la responsabilidad por cualquier enfermedad, lesión, daños, reclamaciones, derechos y causas de acción de cualquier tipo o naturaleza, que puedan ocurrir durante o que surjan de cualquier producto recibido en esta y en cualquier fecha futura.
Initial
Asumo y acepto expresamente el riesgo de alergias o reacción sufrida.
Initial
Antes de enviar este formulario, he leído este documento completo y acepto sus términos.
Initial
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