AJH de Bruijn Assurantien - Acceptatieformulier Autoverzekering

ACCEPTATIEFORMULIER

Hartelijk dank voor uw aanvraag. Gaat u akkoord met ons voorstel? Bevestig uw keuze dan via dit formulier.

Bedrijfsnaam*

kenteken op naam van het bedrijf?

janee, het kenteken staat op een andere naam

Op welke naam staat het kenteken ?

E-mail*

voorbeeld@voorbeeld.com

Kenteken*

ACCEPTATIEVRAGEN

Hieronder volgen enkele vragen die nodig zijn te beantwoorden om acceptatie bij de verzekeraar mogelijk te maken. Wilt u zo goed zijn deze te beantwoorden?

Regelmatige Bestuurder

Wie is de regelmatige bestuurder?*

Eén persoonMeerdere personen

Naam regelmatige bestuurder*

Wie zijn de bestuurders (namen)

1. Extra informatie over de bestuurder(s)

1a. Is/zijn de bestuurder(s) in het bezit van een in Nederland geldig rijbewijs?*

JaNee

1a. Heeft u de vorige vraag met nee beantwoord, geef svp. een toelichting:*

1b. Wordt de rijvaardigheid beïnvloed door een handicap, ziekte of medicijngebruik?*

NeeJa

1b. Heeft u de vorige vraag met ja beantwoord, geef svp. een toelichting:*

1c. Staan er aantekeningen op het rijbewijs?*

NeeJa

1c. Heeft u de vorige vraag met ja beantwoord, geef svp. een toelichting:*

2. Extra informatie over het te verzekeren voertuig

2a. Is het voertuig, sinds deze op naam van verzekerde staat, langer dan 14 dagen onverzekerd geweest?*

NeeJa

2a. Heeft u de vorige vraag met ja beantwoord, geef svp. een toelichting:*

3. Afgelopen 5 jaar schade

3a. Heeft u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals (mede)eigenaar, kentekenhouder en regelmatige bestuurder van het voertuig, gezinsleden, huisgenoten of uw partner, de laatste 5 jaar schade geleden of een schuldschade veroorzaakt die door de aangevraagde verzekering wordt gedekt? Autoruitschaden hoeven niet te worden vermeld*

NeeJa

3a. Heeft u de vorige vraag met ja beantwoord, geef svp. een toelichting over de schade(s):*

4. Eerdere verzekering opgezegd of geweigerd

4a. Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd de afgelopen 5 jaar geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkte voorwaarden? Zo ja, graag toelichten.*

NeeJa

4a. Heeft u de vorige vraag met ja beantwoord, geef svp. een toelichting:*

5. Strafrechtelijk verleden

5a. Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of uwpartner, in de afgelopen 8 jaar in aanraking geweest met politie en/of justitie of veroordeeld voor:* Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe;* Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of eenpoging daartoe;* Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische Delicten;* Verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling;* Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding?

NeeJa

5a. Heeft u de vorige vraag met ja beantwoord, geef svp. een toelichting:*

Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel,in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met :- enig misdrijf - of poging daartoe- als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging;- enig (ander) misdrijf -of poging daartoe- gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;- overtreding van de Wet Wapens en Munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten.Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd; Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest vab een schikking met Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

6. Ontzegging rijbevoegdheid

6a. Is u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals (mede) eigenaar, kentekenhouder of de regelmatige bestuurder van het voertuig, gezinsleden, huisgenoten of uw partner de laatste 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd?.*

NeeJa

6a. Heeft u de vorige vraag met ja beantwoord, geef svp. een toelichting:*

7. Beslaglegging deurwaarder

7a. Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals (mede)eigenaar, kentekenhouder en regelmatige bestuurder van het voertuig,gezinsleden, huisgenoten of uw partner?*

NeeJa

7a. Heeft u de vorige vraag met ja beantwoord, geef svp. een toelichting:*

8. Falliet, schuldsanering, surseance

8a. Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals (mede)eigenaar, kentekenhouder en regelmatige bestuurder van het voertuig gezinsleden, huisgenoten of uw partner, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling?*

NeeJa

8a. Heeft u de vorige vraag met ja beantwoord, geef svp. een toelichting:*

9. Overige mededelingen:

9a. Heeft u nog iets te melden wat bij het aanvragen van deze verzekering van belang is te weten om acceptatie mogelijk te maken?*

NeeJa

9a. Heeft u de vorige vraag met ja beantwoord, geef svp. een toelichting:*

Uw (digitale) handtekening:*