Modulo

Gentile Cliente,

la preghiamo di compilare con la massima attenzione il presente modulo online attraverso il quale potrà ottenere il suo appuntamento presso la sede della Autolinee Liscio S.p.A. in via della Tecnica, n°7 85100 Potenza per il ritiro del titolo di abbonamento.

Se sceglierà di mandare un delegato sarà necessario seguire le indicazioni proposte nel modulo per garantirci l'idenficazione della persona incaricata (occorre upload dei documenti). Inoltre, è bene ricordare che in caso di richiesta di abbonamento con costo superiore al valore del bonus pari a € 60.00, il richiedente potrà provvedere a saldare preventivamente la differenza attraverso bonifico bancario, dandone notizia nei modi sotto elencati, o potrà pagare la differenza in sede al momento dell'emissione in contanti. Infine, si prega di indicare con la massima attenzione l'importo dell'abbonamento avendo cura di segnalare precisamente le cifre decimali.

RICHIEDENTE

Dati del genitore in caso di minorenne beneficiario del bonus trasporti

Nome*

Cognome*

Codice Fiscale*

Data di nascita*

Data

Comune di nascita*

BENEFICIARIO

Se coincidente con il richiedente ripete la compilazione, diversamente inserire i dati del minore beneficiario del bonus trasporti

Nome*

Cognome*

Codice Fiscale*

Data di nascita*

Data

Comune di nascita*

Comune di residenza*

Indirizzo*

Email*

esempio@esempio.com

Telefono*

Identificativo CODICE bonus*

Data emissione BONUS*

Data

Validità BONUS fino al*

Data

Gestore Trasporto Pubblico*

Importo Bonus Trasporti*

DATI ABBONAMENTO

NB. Valido per uno o più abbonamenti mensili. Per processare correttamente la richiesta si prega di inserire i dati dell'abbonamento prestando attenzione alla loro corrispondenza esatta con l'abbonamento che dovrà essere emesso in sede.

Numero TESSERA ELETTRONICA AUTOLINEE LISCIO*

Tratta: Località di partenza*

Inserire la località di partenza dell'abbonamento richiesto

Tratta: Località di arrivo*

Inserire la località di destinazione dell'abbonamento richiesto

Importo abbonamento mensile*

Richiesto per il/i mese/i di*

Appuntamento*

Numero abbonamenti mensili richiesti

CARICAMENTO DATI

Caricamento Bonus Trasporti*

Caricamento Carta di identità fronte/retro*

Caricamento Tessera Elettronica Autolinee Liscio*

Copia Bonifico (se l'importo dell'abbonamento è superiore al Bonus è possibile pagare preventivamente la differenza attraverso bonifico bancario (IBAN: IT57 L030 6904 2141 0000 0014 112) o in contanti in sede).

NON OBBLIGATORIO

La richiesta ed il ritiro dell’abbonamento può essere effettuata da persona diversa dal beneficiario del Bonus Trasporti purché correttamente delegata in fase di prenotazione. In caso di minore beneficiario del Bonus il genitore è de plano legittimato al ritiro.

Caricamento Delega

NON OBBLIGATORIO

DICHIARAZIONI

DICHIARAZIONI*

Dichiaro di essere a conoscenza della responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci o non contenenti dati rispondenti a verità, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000e dell'art. 489 del codice penale.

agli utenti sono riconosciuti diritti di cui agli artt. 15 e ss. del citato Regolamento 2016/679, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati*

Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento generale sulla protezione dei dati Regolamento UE2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016, si prende atto e si accetta che il trattamento del dati personali, da me forniti in sede di presentazione della istanza di percezione del c.d. "Bonus Trasporti" ed acquisiti a tal fine tramite strumento informatico dalla Autolinee Liscio S.p.A., è finalizzato unicamente all'espletamento delle attività di emissione del bonus e di controllo ex post sulle informazioni fornite ed avverrà a cura del personale interno preposto alle suddette attività, nei modi e nei limiti necessari per perseguire la predette finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi. Il conferimento di tali dati necessario per l'espletamento delle suddette attività e la loro mancata indicazione può precludere l'accesso al suddetto bonus. Agli utenti sono riconosciuti i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del citato Regolamento 2016/679, in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne, fino all'utilizzo del contributo, la rettifica, la cancellazione, la limitazione del trattamento, nonché di opporsi alloro trattamento, rivolgendo le richieste al Responsabile della Protezione dei Dati personali. A tale scopo è possibile inviare un'e-mail a privacy@autolineeliscio.it o scrivere a Autolinee Liscio S.p.A. - Via della Tecnica, n°7 - 85100 Potenza. Gli interessati che ritengono che il trattamento dei dati personali a loro riferiti avvenga in violazione di quanto previsto dal Regolamento hanno il diritto di proporre reclamo al Garante, come previsto dall'art. 77 del Regolamento stesso, o di adire le opportune sedi giudiziarie art. 79 del Regolamento 2016/679.

Prenotazione appuntamento

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