Language
English (US)
Español
Solicitud de aprendiz
Nombre del Joven
Primer nombre
Apellido
Dirección
Dirección
Dirección línea 2
Ciudad
Provincia del estado
Código postal
Fecha de nacimiento
Escuela y grado
Etnicidad
Please Select
Caucásico/a
Hispano/a
Afroamericano/a
Asiático/a
Nativa americano/a
Otro/a
Por favor seleccione todas las respuestas válidas
Cupones de alimentos
Almuerzo Escolar Gratis
Orfanato
Salud mental (ansiedad, depresión, TDAH, etc.)
Medicaid
Nombre del padre
Primer nombre
Apellido
Número de teléfono
-
Codigo de AREA
Número de teléfono
Dirección de correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Back
Next
¿Por qué usted o su hijo quieren participar en un programa de tutoría?
¿Está su hijo disponible para reunirse con un mentor de 2 a 4 veces al mes y tener contacto al menos una vez a la semana durante un mínimo de un año escolar? Explique cualquier problema de programación en particular.
¿Su hijo está dispuesto a asistir a una sesión de orientación/entrevista inicial de aprendiz antes de ser emparejado?
Describa el rendimiento escolar de su hijo, incluidas las calificaciones, la tarea, la asistencia, el comportamiento, etc.
Describa las amistades de su hijo.
¿Su hijo ha experimentado eventos traumáticos (es decir, muerte en la familia, abuso, divorcio)?
¿Puede proporcionar información de antecedentes adicional que pueda ser útil para que MENT2B relacione a su hijo/hija con un mentor apropiado?
Back
Next
Contacto de emergencia
Nombre del contacto de emergencia
Primer nombre
Apellido
Número de teléfono
-
Codigo de AREA
Número de teléfono
Dirección
Dirección
Dirección línea 2
Ciudad
Provincia del estado
Código postal
Nombre del contacto de emergencia
Primer nombre
Apellido
Número de teléfono
-
Codigo de AREA
Número de teléfono
Dirección
Dirección
Dirección línea 2
Ciudad
Provincia del estado
Código postal
El nombre del doctor
Primer nombre
Apellido
Dirección de la clínica
Dirección
Dirección línea 2
Ciudad
Provincia del estado
Código postal
Nombre del seguro medico
Número de plan/grupo
Número de identificación
Condiciones médicas
Alergias o medicamentos
Back
Next
Submit Form
Encuesta de interés del aprendiz
(Para ser completado por los jóvenes) Por favor complete todas las siguientes preguntas de la encuesta. Esta encuesta ayudará al Programa MENT2B a saber más sobre usted y sus intereses y nos ayudará a encontrar una buena opción para usted.
¿Cuáles son los momentos más convenientes para usted para reunirse con un mentor? Por favor marque todos los que apliquen.
Días de semana
Después del colegio
Tardes
Fines de semana
Hablas algún otro idioma además del inglés? Si es así, ¿qué idiomas?
¿Cuáles son algunas de las cosas favoritas que te gusta hacer con otras personas?
¿Cuáles son tus materias favoritas en la escuela?
¿Cuál es una meta que te has fijado para el futuro?
¿A qué persona admiras más y por qué?
Describe tu sábado perfecto:
Por favor marque todas las actividades que le interesan:
Animales
Cámping
Jardinería
Películas
Ciencias
Natación
Arte
Juegos de cartas
Golf
Música
Compras
Tecnología
Ciclismo
Ordenadores
Salud y Belleza
Teatro
Cocinando
Senderismo
Parques
Escritura
Pescar
Biblioteca
Deportes
Should be Empty: