Toelichting / Aanvullende vragen / rectificatie
Geachte heer/mevrouw, Dit formulier dient u alleen in te vullen indien u reeds gekeurd bent door een arts van Rijbewijskeuring Holland B.V. Dit formulier wordt doorgezet naar de triage afdeling. Zodra dit formulier beoordeeld is, krijgt u per mail een respons met de verdere instructies. Het is daarom belangrijk dat u dit formulier volledig en correct invult.
Wat is uw naam?
*
Voornaam
Achternaam
Wat is uw e-mailadres?
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Wat is uw telefoonnummer?
*
06-########
Op welke datum bent u gekeurd?
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Uur Minuten
Op welk adres bent u gekeurd?
De naam van de arts kunt u terugvinden in uw afspraakbevestiging.
Bij welke arts bent u gekeurd?
*
De naam van de arts kunt u terugvinden in uw afspraakbevestiging.
Om welk type keuring gaat het?
*
Selecteer
75+ Keuring rijbewijs A/B/BE
Rijbewijskeuring groot (C/D/E)
Rijbewijskeuring Taxipas (KIWA)
Medische keuring rijbewijs A/B/BE
Rijbewijskeuring touringcarchauffeurs (voormalige Medibuspas)
Medische keuring door internist
Combikeuring
In dit tekstveld kunt u aangeven waarom u contact wenst. Beschrijf dit zo gedetailleerd mogelijk. Eventueel kunt u de aanvullende vragen van het CBR uittypen in dit veld.
*
Indien u schriftelijk (aanvullende) vragen heeft gekregen naar aanleiding van uw keuring verzoeken we u dit document hier te uploaden. Zonder dit document kunnen we uw verzoek niet afhandelen.
Door Bestanden Bladeren
Sleep bestanden hierheen
Kies een bestand
Cancel
of
Versturen
Should be Empty: