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Fragebogen - REHA
In diesem Fragebogen geht es um Deine Verletzungshistorie, damit wir Dir genau sagen können, wie Du komplett schmerzfrei und zurück zu alter Leistungsstärke gelangen kannst
11
Fragen
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1
Deine Sportart
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte die jeweiligen Sportarten ankreuzen
Fußball
Andere Ballsportart
Andere Sportart
Sonstige
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2
Art der Verletzung
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte die jeweilige Verletzung ankreuzen
Sprunggelenksverletzung
Kniegelenksverletzung
Muskelverletzung
Sonstige Verletzung
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3
Operation
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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4
Zeitpunkt der OP
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte den jeweiligen Zeitpunkt ankreuzen
keine OP
vor weniger als drei Monaten
vor mehr als drei Monaten
vor mehr als sechs Monaten
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5
Physiobehandlung/krankengymnastische Maßnahmen
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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6
Befundbericht als Anhang
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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7
Befundbericht
OP-Bericht, Kernspin-Befund, MRT-Befund
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: 10.6MB
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8
Dein vollständiger Name
*
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Vorname
Nachname
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9
Deine Telefonnummer
*
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Vorwahl
Telefonnummer
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10
Deine E-Mail Adresse
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
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11
Datenschutz zustimmen
*
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