Post transfert

Formulaire Post-Transfert
Dès que vous connaissez le résultat de votre prix de sang, merci de nous en informer.
Nous vous rappelons qu'il est important de remplir ce formulaire dès que vous connaissez le résultat de votre prise.de sang

Nous vous informons que ces informations sont confidentielles et qu'elles ne seront pas communiquées à des tiers.
Nom *

Prénom Nom de famille
Numéro adhérent *
E-mail *
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone *
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Choix de la clinique *

Fertilab Barcelona Quironsalud Instituto Bernabeu InstituteOfLife - Grèce
Résultat de la prise de sang *

Positif Négatif
Confirmation de la date de votre transfert en Fiv , Fiv don , Fiv DS, Accueil d'embryons et TEV. A renseigner uniquement si la date est différente de celle indiquée sur votre attestation.

Jour Mois Année
Date
Confirmation de la date de votre IAD OU IAC. A renseigner uniquement si la date est différente de celle indiquée sur votre attestation.

Jour Mois Année
Date
Combien d'embryons vitrifiés vous restent-ils ?A renseigner uniquement pour les personnes en protocole de FIV (Don ovocytes, don de sperme, double don ovocytes propre)
Si vous avez des informations à nous faire remonter, cet endroit est conçu pour cela. Dosage, grossesse simple ou gémellaire ...
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