Formulier intake (top) sporter
Vul dit formulier naar waarheid in. De onderdelen met een rode * zijn verplicht. Alvast bedankt voor de moeite. Met vriendelijke groeten Lotte van Alotz.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Postcode
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
*
Voer een geldig telefoonnummer in.
Format: (+00) (0) 000000000.
Lengte (m)
*
Gewicht (kg)
*
Vorige
Volgende
Opslaan
Vragen over vroeger...
Geboorte, gezin, gebeurtenissen
1. Hoe verliep de zwangerschap / geboorte?
Geboorte (natuurlijke bevalling, keizersnede) Te vroeg / te laat geboren? Zo ja hoeveel dagen? Geboorte gewicht:Bijzonderheden:
2. Gezinssituatie vroeger? (Broers, zussen?)
3. Ingrijpende gebeurtenissen?
(Verhuizing, overlijden?)
4. Hoe was je als kind?
(Vrolijk, verlegen, stress, gepest, ongeduldig, gedreven, sportief)
Medische achtergrond
5. Medische geschiedenis van jou.
-problemen -klachten-operaties (datum, welke medicaties, narcose, verdoving)
6. Familie problemen, klachten, erfelijkheid?
Medisch 1 jaar terug en nu
7. Welke operaties, tandarts behandelingen enz. heb je het afgelopen jaar gehad?
8. Welke medicatie heb jij het afgelopen jaar genomen / gebruikt?
(bijv. Paracetamol, ibuprofen, antibiotica, ontstekingsremmers, XTC)
Gezin nu
9. Gezinssituatie nu?
(Woon je thuis?, samen met partner, vriend?)
Klachten
10. Heb je nu Fysieke klachten?
Pijn, kramp, snel blessures, hoofdpijn enz. en sinds waneer?
11. Heb je nu psychische / mentale / emotionele klachten?
Boosheid, verdriet, neerslachtig enz. en sinds waneer?
Vorige
Volgende
Opslaan
Stress & ontspanning
12. Wat geeft jou stress? En hoe uit zich dat?
Bijv. Als de trainer frustratie uit word ik duizelig.
13. Hoe vaak ervaar jij stress?
(Per dag, week, jaar)
14. Wat doe je hiermee? Wat doe je eraan? Hoe kan jij ontspannen?
Fysiek
15. Hoe voel jij je nu fysiek? (0-100%)
16. Heb je vaker een blessure? Waar? Wat?
17. Hoe is de ontlasting? (Bij wisselende ontlasting, gelieve een dagboek bij houden)
normaal
diaree
obstipatie (niet goed naar het toilet kunnen)
regelmatige ontlasting
1x per dag
2x per dag
3x per dag
vaker per dag
wisselende ontlasting*
1x per week
2x per week
3x per week
anders van kleur*
anders van vorm*
slijmerig
zure geur
buikpijn
winderigheid
maagpijn
Anders
Ruimte voor aanvullingen als de ontlasting anders van vorm, kleur, substantie is.
Vorige
Volgende
Opslaan
Voeding & voedingssupplementen
18. Welke voeding vind je lekker?
19. Welke voeding lust je niet?
20. Hoe voel jij je tijdens de maaltijd?
Ik voel mij ontspannen, rustig, gestresst, opgelaten enz. Heb je aandacht voor het eten?
21. Waar eet je meestal?
(Voor de tv, Tijdens de training lopend?)
22. Wie bereid jouw eten?
Ik zelf, partner, moeder, vader, restaurant enz.
23. Wat nuttig je?
alcohol
koffie of andere producten met caffeïne
roken (sigaret, sigaar enz)
cola
chocolade
chips
gluten (tarwe)
zuivel (koeienmelk, yoghurt, kwark)
proteïne repen
gels met suiker
sojaproducten
maïsproducten
drugs*
Andere
*Welke drugs gebruik je? En hoe vaak?
(XTC, joint roken enz.)
Ruimte voor opmerkingen:
24. Welke voedingssupplementen gebruik je?
Merk. Hoeveelheid per dag. Wanneer begonnen met dit supplement? (Hoe lang gebruik je dit al?)
25. Voedingsdagboek / schema (hieronder kun je het bestand uploaden)
Voedingsdagboek, Wat eet en drink je? (Hoeveelheden) Is dit aangepast op jouw trainingsschema?
Voedingsschema (in pdf)
Door Bestanden Bladeren
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
26. Beweging, Wat is jouw trainingsschema? (hieronder kun je het bestand uploaden) Wat doe je nog meer aan beweging?
Trainingsschema (in pdf)
Door Bestanden Bladeren
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Uploaden van overige bestanden
Recentelijke onderzoeken (bloed, lactaat, hartslag enz.)
Overige onderzoeken, documenten
Door Bestanden Bladeren
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Bestand uploaden
Door Bestanden Bladeren
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Bestand uploaden
Door Bestanden Bladeren
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Nog meer bestanden? Mail ze naar info@alotz.nl
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Handtekening
*
Datum
*
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Opslaan
Versturen
Should be Empty: