Language
Nederlands
Basisgegevens
Persoonsgegevens overledene en opdrachtgever
Aanhef
Mijnheer
Mevrouw
Neutraal
Voor en achternaam
*
Roepnaam
Voornamen
Achternaam
Geboortedatum
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Geboorteplaats
geboorteplaats
Burgerservicenummer
burgerservicenummer
Geslacht
Man
Vrouw
Neutraal
Burgerlijke staat
Gehuwd
Ongehuwd
Gescheiden
Weduwe
Weduwenaar
Geregistreerd partnerschap
Laatste woonadres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Adres van overlijden
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Gegevens overlijden
Algemene gegevens van de arts (staan op verklaring van overlijden)
Datum overlijden
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Gemeente van overlijden
Vul hier de gemeente in waar het overlijden heeft plaatsgevonden
Tijdstip van overlijden
Uur Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Aantal kinderen
Waarvan minderjarig
Waarvan overleden
Aangifte van overlijden
Ja
Nee
Uitvoeren door
Uitvaartzorgbureau
Opdrachtgever
Anders
Naam en achternaam van de opdrachtgever
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum van de opdrachtgever
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Geboorteplaats van de opdrachtgever
Geslacht opdrachtgever
Man
Vrouw
Neutraal
Relatie tot de overledene
Echtgenoot(te) Broer Zus
Adres van de opdrachtgever
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Handtekening van de opdrachtgever
Clear
Telefoonnummer van de opdrachtgever
Voer een geldig telefoonnummer in.
Het emailadres van de opdrachtgever
voorbeeld@voorbeeld.com
Emailadres contactpersoon 1
voorbeeld@voorbeeld.com
Emailadres contactpersoon 2
voorbeeld@voorbeeld.com
Versturen
Should be Empty: