ASSURANCE PROPRIÉTAIRE
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Date effective de l'assurance propriétaire
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Jour
-
Mois
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Vos informations
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Votre adresse de résidence actuelle
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Numéro civique et rue
adresse suite
Ville
Province
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Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
Votre profession
Niveau de scolarité
Collégial/technique
Secondaire/professionnel
Universitaire
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Nom du coproposant (autre assuré)
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Date de naissance
Profession du coproposant
Niveau de scolarité
Collégial/technique
Secondaire/professionnel
Universitaire
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AUTORISATION COTE DE CRÉDIT Afin d'obtenir notre meilleure offre, nous autorisez‐vous les assureurs à consulter votre dossier de crédit? Votre cote de crédit n'en sera pas affectée.
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Oui
Non
Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires?
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Oui
Non
Votre police d'assurance a-t-elle déjà été résiliée, annulée, refusée ou non renouvelée dans les 3 dernières années?
*
Oui
Non
Adresse du lieu à assurer si autre que votre adresse actuelle.
Numéro civique et numéro d'appartement
Rue
Ville
Province
Code Postal
Date d'achat de la propriété
jour mois année
Nombre de créancier hypothécaire
Aucun
1
2
plus de 2
Type de créancier
Banque, Caisse, privé .....
Est-ce que vous habitez la propriété?
Oui
Non
Si propriété loué Répondre svp:
loué avec baux long terme (1 an)1
loué avec baux court terme (moins de 1 an)
Revenu de loyer
Année de construction l'immeuble
Le type de propriété:
Maison unifamilial
Duplex
Triplex
Autre
La superficie habitable, sans le sous-sol
Sous-sol
vide sanitaire
non aménagé
partiellement aménagé
aménagé
aucun sous-sol
Garage
Jumelé
Sous-sol
Intégré
Séparé
Aucun
Type de toiture
Goudron gravier
Bardeaux d'asphalte
Elastomère
TPO
Acier
Chauffage principal
Y a-t-il un chauffage d'appoint?
foyer, poêle à bois ou autre
Boîte électrique
Disjoncteurs
Fusibles
RENOVATION DE LA MAISON
Inscrire l'année de rénovation ou de remplacement:
Toit
Électricité
Plomberie
Chauffe-eau
Les portes et les fenêtres
Si autres rénovations les écrire ici
Quels systèmes de protection y a-t'il dans l'immeuble?
Extincteur de feu
Alarme feu non relié
Alarme feu relié à une centrale
Gicleurs
Alarme vol relié à une centrale
Avez-vous des animaux ?
Oui
Non
Si animaux, Veuillez spécifier le type et la race
ex: Chien, bouvier
Montant de la franchise voulue
500
1000
2500
Autre
Depuis combien d'année avez-vous de l'assurance habitation ?
jamais eu d'assurance
de 1 à 3 ans
plus de 3 ans
Au cours des cinq dernières années, est-ce que vous avez subi des sinistres à cette adresse ou à d'autres adresses?
Oui
Non
Nom de votre assureur actuel
Votre prime d'assurance actuelle
Si vous le désirez, vous pouvez nous faire parvenir votre copie de police actuelle, ceci nous permettra de voir vos couvertures.
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