Formulaire DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER ET MATÉRIEL

DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER ET MATÉRIEL

POUR L'ANNÉE 2024
SECTION I

INFORMATIONS SUR L'ORGANISATION
NOM DE L'ORGANISATION*
PERSONNE RESPONSABLE ET TITRE*

Prénom et nom de familleTitre
Email*
exemple@exemple.com
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Nombre de membres (joueurs, participants, etc) au sein de votre organisme :*
De ce nombre, combien proviennent de Coaticook *
Nombre de membres au sein du conseil d’administration *
Combien comptez-vous d’employés (autres que les membres du CA) *
Nommez les principaux objectifs de votre organisation :*
Pour quelles raisons et à quelles fins sollicitez-vous notre contribution ?*
SECTION II

RENSEIGNEMENTS SUR LA CLIENTÈLE CIBLÉE
But de l’aide*

Soutien à des individus ou à des famillesSoutien au fonctionnement d’organismesSoutien à des activités ou à des projets spécifiquesAutre
Groupe social*

Enfants (0-11 ans)Jeunes (12-17 ans)Adultes non étudiants (18-64 ans)Personnes âgées (65 ans et plus)Tous (famille) sans distinctionl'ensemble des groupesAutre
Secteur*

ParticipatifCompétitifAutre
SECTION III

Bilan de provenance des inscriptions 2023 de votre organisation
Inscrire le nombre d'usagers par municipalité
Nombre d'usagers de Barnston-Ouest*
Nombre d'usagers de Coaticook*
Nombre d'usagers de Compton*
Nombre d'usagers de Dixville*
Nombre d'usagers d’East Hereford*
Nombre d'usagers de Martinville*
Nombre d'usagers de Stanstead-Est*
Nombre d'usagers de St-Herménégilde*
Nombre d'usagers de St-Malo*
Nombre d'usagers de St-Venant*
Nombre d'usagers de Ste-Edwidge*
Nombre d'usager de Waterville*
Provenance autres*
Quel est le montant de la surprime qui est chargé ?*
SECTION IV

OBJET DE LA DEMANDE
Quel type demande ?*

Demande de soutien au fonctionnementDemande de soutien à une activité spécifique, événement,..Demande de soutien matériel ou service
Quel montant désirez-vous obtenir*
Raison *
Date ou période d'utilisation du soutien financier duDate* auDate*
Quel biens désirez-vous obtenir*
Quels services désirez-vous obtenir *
SECTION V

PRÉVISIONS DES REVENUS ET DÉPENSES
Budget annuel de l’organisation si la demande en est une de soutien au fonctionnement :*
Budget annuel de l’activité si la demande en est une de soutien à une activité spécifique :*
Téléchargement de fichier*

à télécharger: - états des revenus et dépenses - prévision budgétaire
Cancelof
SECTION VI

CERTIFICATION
Signature*

Effacer
Date*

AnnéeMoisJour
Date
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DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER ET MATÉRIEL

SECTION I

SECTION II

SECTION III

SECTION IV

SECTION V

SECTION VI