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1
Quel est votre nom et prénom ?
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Mr.
Mme.
Mr.
Mr.
Mme.
Civilité
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Veuillez saisir votre adresse Email
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Votre email sert d'identifiant pour accéder à votre espace personnel et retrouver vos devis.
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3
Quel est votre numéro de téléphone ?
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Veuillez indiquer votre numéro de téléphone.
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4
Quel niveau de protection recherchez-vous ?
Une formule Standard
Une formule Sécurité
Une formule Confort
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5
Quel type de mutuelle rechercher vous ?
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Ce champ est obligatoire.
Mutuelle SANTE moins de 55 ans
Mutuelle SENIOR 55 ans et plus
Mutuelle chien (et ou) chat
Assurance Protection juridique
Assurance obséques
Indemnités journalières
Autres
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6
Quel est le code postal de votre domicile ?
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L'information concernant le domicile est utile pour déterminer le prix de votre mutuelle.
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7
Nombre de personne(s) à assurer
(Y compris vous-même. Ex : vous et deux personnes à charge = 3)
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8
A quelle date souhaiteriez-vous que le contrat débute ?
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JJ/MM/AAAA
/
Date
Jour
Mois
Année
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9
Etes-vous actuellement pris(e) en charge par une mutuelle ?
OUI
NON
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10
Quelle est votre situation matrimoniale ?
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Ce champ est obligatoire.
Célibataire
Marié(e)
Concubin(e) / Vie maritale
Pacsé(e)
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Célibataire
Marié(e)
Concubin(e) / Vie maritale
Pacsé(e)
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
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11
Quel est votre régime social ?
*
Ce champ est obligatoire.
Salarié
Sans emploi
Retraité ancien salarié
Fonctionnaire d'état
Travailleurs Non Salariés, Autoentrepreneur
Fonctionnaire territorial
Fonctionnaire hospitalier
Étudiant
Alsace-Moselle
Travailleurs Non Salariés, Profession libérale
Retraité ancien travailleur non salarié
Travailleurs Non Salariés, Chef d'entreprise
Travailleurs Non Salariés, Artisan
Travailleurs Non Salariés, Commerçant
Salarié Agricole
Exploitant Agricole
Salarié
Salarié
Sans emploi
Retraité ancien salarié
Fonctionnaire d'état
Travailleurs Non Salariés, Autoentrepreneur
Fonctionnaire territorial
Fonctionnaire hospitalier
Étudiant
Alsace-Moselle
Travailleurs Non Salariés, Profession libérale
Retraité ancien travailleur non salarié
Travailleurs Non Salariés, Chef d'entreprise
Travailleurs Non Salariés, Artisan
Travailleurs Non Salariés, Commerçant
Salarié Agricole
Exploitant Agricole
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12
Quelle est votre catégories socio-professionnelle ?
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Salarié
Retraité
Fonction publique
Travailleur Non salarié
Sans emploi
Autre
Salarié
Retraité
Fonction publique
Travailleur Non salarié
Sans emploi
Autre
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13
Quelle est votre date de naissance ?
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JJ/MM/AAAA
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Mois
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