ASSURANCE AUTOMOBILE
Vous pouvez nous joindre en tout temps pour une question ou de l'aide pour remplir ce formulaire, écrivez-nous à info@assurancemtl.ca ou appeler le 514 312-4730
Date effective de l'assurance auto
-
Jour
-
Mois
Année
Vos informations
IDENTIFICATION DU PROPRIÉTAIRE DU VÉHICULE
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
Date de naissance
Courriel
*
Numéro de téléphone
*
Format: (000) 000-0000.
Votre adresse de résidence
*
Numéro civique et rue
Adresse suite
Ville
Province
Code Postal
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
Êtes-vous propriétaire ou locataire de votre habitation?
Propriétaire
Locataire
Votre profession
Niveau de scolarité
Collégial/technique
Secondaire/professionnel
Universitaire
Sélectionner
Nom du 2e conducteur
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
Date de naissance
Profession du 2e conducteur
Niveau de scolarité
Collégial/technique
Secondaire/professionnel
Universitaire
Sélectionner
Votre état civil
Célibataire
Marié(e)
Conjoint de fait
divorcé(e)
Veuf(ve)
AUTORISATION COTE DE CRÉDIT Afin d'obtenir notre meilleure offre, nous autorisez‐vous les assureurs à consulter votre dossier de crédit? Votre cote de crédit n'en sera pas affectée.
*
Oui
Non
Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires?
*
Oui
Non
Votre police d'assurance a-t-elle déjà été résiliée, annulée, refusée ou non renouvelée dans les 3 dernières années?
*
Oui
Non
Est-ce que votre permis de conduire a été résilié ou suspendu dans les 3 dernières années
Oui
Non
Avez-vous eu des infractions au codes de la route dans les 3 dernières années
Oui
Non
Type de permis de conduire
Régulier ou probatoire
Apprenti
Internationnal
Âge auquel vous avez obtenu votre permis de conduire
Depuis quand détenez-vous de l'assurance de façon continue pour un véhicule immatriculé au Québec?
Date d'achat du véhicule
jour mois année
Est-ce un achat ou une location
Achat
Location
Type de véhicule
Auto
SUV
Autocaravan
Moto
Motoneige
Tente-roulotte
Cyclomoteur
Année du véhicule
Marque (Fabriquant) du véhicule
Ex: Honda, Toyota, Ford, Audi .......
Modèle du véhicule
Ex: Civic Lx, Rav4 LE Hybrid ..
Numéro de série du véhicule
État du véhicule à l'acquisition
Neuf
Usagé
Démonstrateur de moins de 12 000 km
Démonstrateur de plus de 12 000 km
Est-ce que votre véhicule a un marquage intensif ou un système de repérage
aucun
Sherlock
Tag
Autre
Utilisation du véhicule
Promenade
Promenade/aller au travail
Affaire
Distance parcourue annuellement
moins de 5000 km
Entre 5000 et 10 000 km
Entre 10 000 et 15 000 km
Entre 15 000 et 20 000 km
Autre
Distance pour vous rendre au travail (aller simple)
Nombre de km pour affaire annuellement
Aucun
moins de 5000 km
moins de 10 000 km
Autre
Au cours des cinq dernières années, est-ce que vous avez subi des sinistres/ accident?
Oui
Non
Si vous avez eu des réclamations, indiquez le mois et année, détail du sinsitre, montant payé par l'assureur et % de responsabilité
Ex: jan 2020, Collision, 2000$ 100% Responsable
Nom de de votre assureur actuel
Votre prime d'assurance actuelle
Autres informations
Si vous le désirez, vous pouvez nous faire parvenir votre copie de police actuelle, ceci nous permettra de voir vos couvertures.
Insérez le document ici
Upload a File
Cancel
of
ENVOYER SOUMISSION
Should be Empty: