1. เขียนที่ : ให้ท่านกรอกสถานที่ที่ท่านพิมพ์หนังสือร้องเรียนฉบับนี้
2. ชื่อ - นามสกุล : ให้กรอกชื่อและนามสกุลของท่าน
3. เลขบัตรประจำตัวประชาชน : ให้กรอกหมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลักของท่าน
4. อายุ : โปรดกรอกอายุของท่าน
5. ที่อยู่ : โปรดกรอกที่อยู่ของท่านตามบัตรประชาชน หรือ ที่อยู่ปัจจุบันของท่าน
6. หมายเลขโทรศัพท์ : โปรดแจ้งหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อกลับได้
7. Email : โปรดใส่ที่อยู่จดหมายอิเลกทรอนิกส์ เพื่อส่งข้อมูลกลับถึงท่าน
8. เรื่องราวร้องทุกข์ - ร้องเรียน : โปรดใส่เรื่องราวที่ต้องการร้องทุกข์หรือร้องเรียน
9. สิ่งที่ต้องการให้ช่วยเหลือและแก้ไขปัญหา : จากเรื่องร้องเรียนของท่าน ต้องการให้ดำเนินการช่วยเหลือหรือแก้ไขปัญหาอย่างไร
10. เมื่อกรอกข้อมูลครบถ้วนแล้ว โปรดกดปุ่ม "ส่งเรื่องร้องเรียน"