You can always press Enter⏎ to continue
Aanvraagformulier Restitutie

Aanvraagformulier Restitutie

Verplicht eigen risico al volledig besteed en slechts 75% van de rekening vergoed gekregen? In dat geval restitueren wij, afhankelijk van het soort polis dat u met uw zorgverzekeraar heeft afgesloten, na betaling van de factuur 25% van de in rekening gebrachte kosten. 
8Vragen
  • 1
    Vul hier de naam in zoals vermeld op de rekening van Infomedics
    Dhr.
    • Dhr.
    • Mevr.
    Press
    Enter
  • 2
    Email Verified

    De verificatiecode is verzonden naar some@email.com
    Controleer dit uw mailbox en plak de code hieronder om de verificatie te voltooien

    Verificatie code niet ontvangen? of
    Het ontvangen van de e-mail kan enkele minuten duren, bedankt voor uw geduld!
    Press
    Enter
  • 3
    Gebruik de IBAN met dezelfde tenaamstelling als op de rekening van Infomedics
    Press
    Enter
  • 4
    Het totaalbedrag vermeld op de rekening van Infomedics
    Press
    Enter
  • 5
    Dit staat links bovenaan op de rekening van Infomedics onder uw adres
    Press
    Enter
  • 6
    Dit staat links bovenaan op de rekening van Infomedics onder het betalingskenmerk
    -
    Kies een Datum
    Press
    Enter
  • 7
    Betaalspecificatie van de ingediende rekening die u van de zorgverzekeraar ontvangen heeft én bewijs dat u het verplicht eigen risico volledig besteed heeft.
    Sleep bestanden hier naartoe
    Selecteer bestanden om te uploaden
    Max. bestand grootte: 10.6MB
    Cancelof
    Press
    Enter
  • 8
    Lees in onze privacy statement hoe wij omgaan met uw gegevens.
    Press
    Enter
  • 9
    Press
    Enter
  • 10
    -
    Kies een Datum
    Press
    Enter
  • Should be Empty:
Question Label
1 of 10See AllGo Back
close