You can always press Enter⏎ to continue
Aanvraagformulier Restitutie

Aanvraagformulier Restitutie

Verplicht eigen risico al volledig besteed en slechts 75% van de rekening vergoed gekregen? In dat geval restitueren wij, afhankelijk van het soort polis dat u met uw zorgverzekeraar heeft afgesloten, na betaling van de factuur 25% van de in rekening gebrachte kosten. 
8Questions
  • 1
    Vul hier de naam in zoals vermeld op de rekening van Infomedics
    Dhr.
    • Dhr.
    • Mevr.
    Press
    Enter
  • 2
    Email Verified

    The verification code has been sent to some@email.com
    Please check your mailbox and paste the code below to complete verification

    Didn't receive verification code?or
    Receiving the email may take a few minutes, thank you for your patience!
    Press
    Enter
  • 3
    Gebruik de IBAN met dezelfde tenaamstelling als op de rekening van Infomedics
    Press
    Enter
  • 4
    Het totaalbedrag vermeld op de rekening van Infomedics
    Press
    Enter
  • 5
    Dit staat links bovenaan op de rekening van Infomedics onder uw adres
    Press
    Enter
  • 6
    Dit staat links bovenaan op de rekening van Infomedics onder het betalingskenmerk
    -
    Pick a Date
    Press
    Enter
  • 7
    Betaalspecificatie van de ingediende rekening die u van de zorgverzekeraar ontvangen heeft én bewijs dat u het verplicht eigen risico volledig besteed heeft.
    Drag and drop files here
    Select files to upload
    Max. file size: 10.6MB
    Cancelof
    Press
    Enter
  • 8
    Lees in onze privacy statement hoe wij omgaan met uw gegevens.
    Press
    Enter
  • 9
    Press
    Enter
  • 10
    -
    Pick a Date
    Press
    Enter
  • Should be Empty:
Question Label
1 of 10See AllGo Back
close