En mi carácter de padre/madre/tutor legal, doy mi autorización por un período de 24 meses para divulgar e intercambiar información, incluida cualquier información médica personal, entre el personal de atención dental, el personal de la escuela, las compañías de seguro, el dentista del menor, la Organización de Atención Coordinada correspondiente y/o la Organización de Atención Dental registrada. Entiendo que la escuela de mi hijo no puede supervisar a mi hijo ni al personal dental durante el tiempo de este procedimiento autorizado. Recibí una copia de los “Avisos sobre prácticas de privacidad”. Las prácticas de privacidad pueden consultarse en el sitio web de All Smiles Community Oral Health AllSmilesCOH.org/forms. Entiendo que un estudiante dental bajo la estricta supervisión de un profesional autorizado puede realizar el tratamiento.