Cuestionario - OFERTA DE EVALUACIÓN DE BIENESTAR
Al rellenar el cuestionario recibirá una EVALUACIÓN NUTRICIONAL GRATUITA, para saber como mejorar su hábitos de alimentación como: IMC, relación de bienestar general, la necesidad de un aporte calórico y su necesidad de proteína e hidratación diaria.
Nombre de la persona que te regaló esta evaluación:
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Nombre
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Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
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Femenino
Masculino
Peso
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Altura (em cm)
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Para recibir los resultados de la evaluación
Donde vives?
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Con quien vives?
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Con mi pareja
Con mi pareja y mis hijos
Con mis hijos
Con mis padres
Solo (a)
Profesión
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¿Qué sueles desayunar?
*
No suelo desayunar
Desayuno mediterráneo (pan con tomate/jamón/mermelada, café con leche, zumo, yogur...)
Desayuno dulce (croissant, magdalenas, galletas...)
Cereales
Otro
¿Sueles hacer meriendas entre las comidas?
*
a media mañana
a media tarde
No
¿Cómo son tus comidas principales?
*
Comida casera
Comida rápida
Suelo comer fuera de casa
Tus comidas principales suelen tener:
*
Proteína, hidratos de carbono y legumbres/verduras/ensaladas
Proteína e hidratos de carbono (arroz, pasta, alubias...)
Es habitual que sea una sopa/crema y un bocadillo
No me preocupo mucho por hacer comidas equilibradas
Otro
Selecciona el tipo de alimentos que sueles consumir:
*
Fritos
Dulces
Cocidos
Pan
Arroz
Pasta
Carne
Pescado
Fruta
Ensaladas
Verduras
Legumbres
Otro
Selecciona los tipos de bebidas que sueles consumir:
*
Agua
Alcohol
Refrigerantes
Zumos naturales
Café
Té
Otro
¿Qué cantidad de agua y de té sueles beber al día?
*
Menos de 1 litro
1,5 litros
2 litros
Más de 2 litros
Otro
¿Cómo evalúas tu alimentación?
*
Excelente
Buena
Razonable
Mala
Pésima
¿Cómo evalúas tu estado de salud general?
*
Bueno
Regular
Malo
¿Tienes alguno de estos síntomas/problemas?
*
Falta de energía
Hipertensión (presión arterial alta)
Hipotensión (presión arterial baja)
Hipertiroidismo o hipotiroidismo
Rigidez abdominal
Sensibilidad a la cafeína
Estrés
Acidez
Dolor de cabeza
Diabetes
Malos niveles de colesterol
Retención de líquidos
Depresión
Ansiedad
Gastritis
Alergias
No tengo problemas de salud
Otro
¿Haces ejercicio?
*
Sí, más de 4 veces a la semana
Sí, 3 veces a la semana o menos
Sí, pero solo salgo a caminar 30 minutos o más
No hago ejercicio
¿Estás satisfecho (a) con tu forma física?
*
Sí
No
Medida de tu zona abdominal (em cm)
Zona del ombligo
Del 1 al 5, indica cuanto estás dispuesto(a) a cambiar tus hábitos de alimentación:
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Poco
1
2
3
4
Bastante
5
1 is Poco, 5 is Bastante
¿Cuál es tu objetivo?
*
Perder peso
Ganar peso
Perder volumen abdominal
Ganar masa muscular/tonificar
Mejorar rendimiento deportivo
¿Necesitas perder peso?
*
Perder hasta 5 kg
Perder hasta 10 kg
Perder hasta 15 kg
Perder más de 15 kg
No necesito perder peso
¿Has intentado alguna solución para lograr tu objetivo? En caso afirmativo, dinos como:
*
¿Has probado alguna vez Herbalife Nutrition? ¿Quién fue la persona que te hizo el seguimiento personalizado?
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INCLUYE: Recetas exclusivas + seguimiento personalizado + Plan de alimentación + acceso a un grupo exclusivo para clientes + ejercicio físico + tips de nutrición
¿Quieres saber como obtener los resultados que deseas y saber más sobre nuestros retos de reeducación nutricional?
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Sí
Sí, pero quiero también para un(a) amigo(a)
No
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RESULTADOS DE NUESTRO GRUPO #ACTIVETEAM
ALGUNOS DE LOS CLIENTES A LOS QUE HEMOS AYUDADO A LOGRAR SUS OBJETIVOS Y A QUE SE SIENTAN MEJOR!
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