Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien RSU Universitas Muhammadiyah Malang
(Rahasia, tidak boleh difotokopi, dilaporkan maksimal 2x24 jam)
I. Data Pasien
Nama
Nomor Rekam Medis
Ruangan Perawatan
Umur
0-1 bulan
>1 bulan - 1 tahun
>1 tahun- 5 tahun
>5 tahun - 15 tahun
>15 tahun - 30 tahun
>30 tahun - 65 tahun
>65 tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Penanggung Biaya Pasien
Umum
Asuransi Swasta
BPJS Mandiri
BPJS PBI
Perusahaan
Lain
Tanggal Masuk RS
Jam Masuk RS
II. Rincian Kejadian
Tanggal Insiden
Jam Insiden
Kejadian / Insiden
Kronologi Insiden
Jenis Insiden
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Sentinel
Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS)
Orang Pertama yang Melaporkan Insiden
Karyawan (Dokter/Perawat/Petugas Lainnya)
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain
Insiden Terjadi Pada
Pasien
Lain-lain -> lapor ke K3RS
Insiden Menyangkut Pasien
Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Lain
Lokasi Kejadian Insiden
Tempat Pasien Berada
Insiden Terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit)
Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anestesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa
Unit terkait yang menyebabkan insiden (Sebutkan)
Akibat Insiden terhadap Pasien
Kematian
Cedera Irreversible / Berat
Cedera Reversible / Sedang
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
Tindakan dilakukan oleh
Tim
Dokter
Perawat
Lain
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
Ya
Tidak
Apabila Ya, kapan dan tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
Tanggal Membuat Laporan
Nama Pembuat Laporan
Tanda Tangan Pembuat Laporan
Tanggal Lapor
Nama Penerima Laporan
Tanda Tangan Penerima Laporan
Grading risiko kejadian (dapat diisi oleh atasan pelapor)
Biru
Hijau
Kuning
Merah
Kirim
Should be Empty: