Ваше полное имя
*
Имя
Отчество
Фамилия
Email
*
example@example.com
Ваш номер телефона в международном формате
*
Через какой мессенджер с вами связаться?
*
WhatsApp
Telegram
Viber
Ваш пол:
*
Мужской
Женский
Были ли у вас диагностированы какие-либо из следующих заболеваний?
*
Диабет
Рак (онкология)
Нарушение свертываемости крови
Заболевание щитовидной железы
Болезнь печени
Астма
Остеопороз
Ревматоидный артрит
Болезнь почек
Сердечно-сосудистые заболевания
Другое
Если "Другое", пожалуйста, укажите
Пожалуйста, отметьте поля, которые указывают на заболевания, которые у вас были или есть в настоящее время. Если есть какие-либо другие заболевания, пожалуйста, перечислите их в поле внизу:
Абсцессы
Прыщи
СПИД/ВИЧ
Алкоголизм
Аллергии
Амнезия
Анемия
Стенокардия
Тревожное расстройство
Артрит
Астма
Инфекции мочевого пузыря
Бронхит
Рак
Ветряная оспа
Герпес
Колит
Депрессия
Диабет
Расстройство пищевого поведения
Экзема
Эмфизема
Эпилепсия
Желчные камни
Зоб
Гонорея
Подагра
Сенная лихорадка
Геморрой
Сердечное заболевание
Гепатит А, В или С
Герпес
Генитальный герпес
Высокое/низкое кровяное давление
Гипогликемия
Грипп
Болезнь почек
Камни в почках
Лейкемия
Малярия
Корь
Мигрени
Выкидыш
Мононуклеоз
Перепады настроения
Свинка
Паразиты
Воспалительные заболевания органов малого таза
Перитонит
Плеврит
Пневмония
Послеродовая депрессия
Простатит
Ревматическая лихорадка
Краснуха
Скарлатина
Шизофрения
Сексуальное насилие
Заболевание кожи
Проблемы с желудком
Стрептококковая ангина
Синусит
Инсульт
Солнечный удар
Сифилис
Тонзиллит
Туберкулез
Брюшной тиф
Язвы
Венерические бородавки
Бородавки
Захлебывающийся кашель
Черви
Желтая лихорадка
Алкогольная зависимость
Зависимость от наркотиков
Травматическое повреждение мозга
Травма головы
Другое
Если "Другое", пожалуйста, укажите
Сталкивались ли вы с какой-либо из следующих эмоциональных/поведенческих проблем? Отметить все, с чем сталкивались:
Злоупотребление алкоголем
Хроническая ложь
Недоверчивость
Употребление наркотиков
Повышенная тревожность
Враждебное / злое настроение
Обидчивость
Незрелость
Импульсивность
Нерешительность
Не заслуживаю доверия
Повторяю слова других
Самонаказание
Воровство
Вспыльчивый характер
Другое
Если "Другое", пожалуйста, укажите
Были ли у вас когда-либо попытки самоубийства, мысли о самоубийстве или причинение себе вреда?
*
Что еще мы должны знать о вашем заболевании?
Пожалуйста, загрузите скрины или фото ваших анализов, УЗИ, КТ, заключений врача и т.д.:
*
Выберите файлы
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Загрузите фото вашего паспорта, где видно ваше фото и ФИО:
*
Выберите файлы
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Я подтверждаю, что заполнил(-а) эту форму самостоятельно и беру 100% ответственность за свои решения на себя (поставьте вашу подпись ниже):
*
Я понимаю, что здесь нет гарантии излечения моего заболевания, поэтому с меня не брали оплату за возможность пройти сессии гипнотерапии (поставьте вашу подпись ниже):
*
Я понимаю, что сессии гипнотерапии не заменят мне основное лечение, назначенное моим лечащим врачом. Я понимаю, что сессии гипнотерапии могут лишь улучшить результаты, полученные от основоного лечения, но ни в коем случае не заменят его. Я не отказываюсь от лечения, назанченного моим лечащим врачом (поставьте вашу подпись ниже):
*
Отправить форму
Should be Empty: