Therapeuten intake

1
Wat is je naam?* This field is required.
Titel
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
2
Wat is je email?* This field is required.
example@example.com
3
Wat is je telefoonnummer?
4
Wat is je geboortedatum?* This field is required.
Datum
Year
Month
Day
5
Met welk geslacht identificeer jij je het meest?* This field is required.
Man
Vrouw
Non-binair
Trans
Anders
6
Geef je online, offline therapie of beide?* This field is required.
Alleen online
Alleen offline
Beide
7
Op welk adres geef je therapie?Dit is het adres waar je clienten ontvangt
Straat + huisnummer
Stad
Provincie
Postcode
Selecteer
Selecteer
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Country
8
KVK Nummer* This field is required.
123456789
9
Upload foto's van jezelf voor op de websiteMaximaal 5 foto's, in hoge resolutie, bij voorkeur portretfoto's
Sleep bestanden hier naartoe
Selecteer bestanden om te uploaden
Max. bestand grootte: 10.6MB
Cancelof
10
Kort iets over jezelf* This field is required.Schrijf dit beknopt op (max 5 zinnen) en bedenk wat echt relevant is voor de cliënt om over jou te weten. Cliënten moeten hieruit kunnen opmaken of de kans op een persoonlijke klik met jou groot is. Dit stukje wordt zichtbaar in jouw profiel op de website.
11
Dit is jou relevante werkervaring* This field is required.Schrijf dit beknopt op (max 3 zinnen) en bedenk wat echt relevant is voor de cliënt om te weten. Cliënten moeten hieruit kunnen opmaken of jouw ervaring aansluit bij hun hulpvraag. Dit stukje wordt zichtbaar in jouw profiel op de website.
12
Deze aanpak en resultaten kan je verwachten van therapie die ik geefSchrijf dit beknopt op (max 5 zinnen of bulletpoints) en bedenk wat echt relevant is voor de cliënt om te weten. Cliënten moeten hieruit kunnen opmaken of hun hulpvraag aansluit bij jouw aanbod. Dit stukje wordt zichtbaar in jouw profiel op de website.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
13
Dit type therapeut ben ik* This field is required.
ACT
Ademcoaching
Bewegen
Burn-out coaching
CGT
EFT Relatietherapie
EMDR
Familieopstelling
Gezinstherapie
Hypnotherapie
Leefstijlcoaching
Loopbaancoaching
Mindfulness
Relatietherapie
Rouwverwerking
Schematherapie
Slaapcoaching
Sporten
Systeemtherapie
Traumatherapie
Yoga
Groepspsychotherapie
PRI
ADD/ADHD coaching
Orthomoleculaire therapie
Voeding
Gewicht
Lichaamsgerichte coaching
Gestalttherapie
Haptotherapie
Vaktherapie
Loopbaancoaching
Counseling bij scheiding
Andere
14
Deze therapiën geef ik* This field is required.
ACT
Cliëntgerichte psychotherapie
Cognitieve gedragstherapie
EFT relatietherapie
EMDR
Groepspsychotherapie
Integratieve psychotherapie
Kinder- en jeugdpsychotherapie
Mindfulness
Oplossingsgerichte therapie
Psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie
Relatietherapie
Schematherapie
Systeemtherapie
Andere
15
Bij deze uitdagingen kan ik je helpen* This field is required.
ADD / ADHD
Angststoornis
Autisme
Bindingsangst
Bipolaire stoornis
Borderline
Burn-out
Depressie
Dwangstoornis
Eenzaamheid
Faalangst
Hechtingsproblematiek
Hoogbegaafdheid
Hoogsensitiviteit
Hormonen
Nachtmerries
Narcisme
Ondergewicht
Onzekerheid
Overgangsklachten
Overgewicht
Overprikkeld
Overspannen
Paniek
Piekeren
Postnatale depressie
Premenstrueel syndroom (PMS)
PTSS
Relatieproblemen
Seksuele problemen
Seksverslaving
Slaapproblemen
Stress
Trauma
Verlatingsangst
Vermoeidheid
Verslaving
Werkgeluk
Werkstress
Winterdepressie
Zingeving
Persoonlijkheids problematiek
Somatische stoornis
Schizofrenie
Psychose
Eetprobleem
Angst
Rouw
Somberheid
Polarisatie
Scheiding
Andere
16
Hoe lang ben je nu als zelfstandige aan het werk?* This field is required.Geef het aantal jaren op
17
Welke opleiding(en) heb je gedaan?* This field is required.Kies een of meer van de opties.
MBO
HBO
Post HBO
WO Bachelor
WO Master
Andere
18
Beschrijf de opleiding(en) die je hebt gedaan.Je kunt 4 opleidingen toevoegen, beschrijf dus de meest relevante voor je huidige werk.
Geef de naam en instelling van de opleiding
Geef de naam van de opleiding
Geef de naam van de opleiding
Geef de naam van de opleiding
19
Welke leeftijden behandel je?* This field is required.Selecteer ALLE leeftijdsgroepen die je kunt behandelen.
Kinderen (0-12 jaar)
Jongeren (12-18 jaar)
Jong volwassenen (18-25 jaar)
Volwassenen (25-65 jaar)
Ouderen (65+ jaar)
Andere
20
Ben je gespecialiseerd in het behandelen van een specifieke doelgroep?
LHBTQ
Kinderen
Jongeren
Ouderen
Expats
Andere
21
Ben je gelovig?* This field is required.
Christelijk
Moslim
Boeddhist
Joods
Niet religieus, wel spiritueel
Geen
Anders
Andere
22
In welke talen kan je behandelen?* This field is required.
Duits
Engels
Frans
Indonesisch
Kaapverdisch
Kantonees
Koerdisch
Marokkaans Arabisch
Nederlands
Pools
Spaans
Sranantongo
Turks
Tamazight
Andere
23
Word je vergoed?* This field is required.
Ja, door de basisverzekering
Ja, door een aanvullende verzekering
Mogelijk door een werkgever
Nee, maar ik ben voor freelancers wel zakelijk aftrekbaar
Nee
Andere
24
Bij welke verzekeraars ben je aangesloten?
CZ
Menzis
ONVZ
Zilveren Kruis (Achmea)
VGZ
Geen
Andere
25
Bij welke beroepsvereniging(en) ben je aangesloten?* This field is required.
FGZPT
LVVP
LVE
NAP
NFG
NIP
NMI
NOBCO
NVGP
RBCZ
VGCT
Geen
Andere
26
Ben je onderdeel van een instelling?Geef je therapie op roott.nl als onderdeel van een instelling? Kies dan ja.
JaNee
27
Wat is de naam van de instelling?
28
Wat is je BIG registratienummer?Laat leeg als je geen BIG nummer hebt.
29
Heb je ook een website, LinkedIn en/of andere socials?
Website link
LinkedIn link
Instagram en/of Facebook link
TikTok link
30
Welke problematiek behandel jij?
Stress
Angst
Piekeren
Depressie
Burnout
Trauma
Overig
31
Wat zijn de belangrijkste thema's binnen jouw praktijk
Beweging
Gezin
Leefstijl
Ontspanning
Psychologie
Relaties
Voeding
Werk
32
Welke types diagnoses kan je behandelen?* This field is required.Vink maximaal 6 dingen aan, ook al is dit niet alles wat je doet. Anders is het niet duidelijk genoeg voor cliënten waarvoor ze bij je terecht kunnen.
Angststoornis
Bewegingsstoornis
Bipolaire stemmingsstoornis
Delirium/Dementie
Depressieve-stemmingsstoornis
Dissociatieve stoornis
Eetstoornis
Gedragsstoornis
Middelengerelateerde en verslavingsstoornis
Obsessieve-compulsieve en verwante stoornis
Persoonlijkheidsstoornis
Schizofreniespectrum en andere psychotische stoornis
Seksuele stoornis
Slaapstoornis
Somatisch-symptoomstoornis
Stoornis in de zindelijkheid
Trauma- en stressorgerelateerde stoornis
Overige psychische stoornis
Andere
33
career_description* This field is required.Kies een of meerdere van de opties.
Coach
Diëtist
GZ Psycholoog
Klinisch Psycholoog
Orthomoleculair therapeut
Personal Trainer
Psychiater
Psycholoog (HBO)
Psycholoog (WO)
Psychotherapeut
Yogadocent
Andere
34
Welke coaching bied je aan?* This field is required.
Burn-out coaching
Financiële coaching
Leefsttijl coaching
Loopbaancoaching
Mental coaching
Mindfulness coaching
Outplacement coaching
Organisatie coaching
Personal training
Relatie coaching
Slaap coaching
Stress coaching
Team coaching
Voeding coaching
Yoga
Andere
35
Reken je per uur of per pakket?* This field is required.
Per uur
Pakket van meerdere sessies
Beide
Andere
36
Wat kost je per sessie?* This field is required.Een account aanmaken op Roott is gratis. Wanneer er na een kennismakingsgesprek een match is of wanneer een nieuwe cliënt een sessie bij je volgt, betaal je een matching fee van €79,99. Voor therapeuten, onderdeel van een organisatie, bedraagt dit bedrag €250. Daarnaast wordt voor elke boeking €0,10 en 0,25% van de sessieprijs als servicekosten in rekening gebracht.
Vul hier het bedrag inclusief btw in.
Selecteer
Selecteer
21%
9%
0%
Welk BTW percentage zit hier in?
37
Ben je op (gemiddeld) op korte termijn beschikbaar voor een intakegesprek?* This field is required.Uiteraard zijn er altijd redenen waarom dit in specifieke periodes niet kan (vakanties e.d.).
Ja!
Soms, mijn agenda zit meestal vrij vol.
Nee, mijn agenda zit op korte termijn altijd wel vol.
Andere
38
Waar bied je therapie aan?* This field is required.Selecteer hieronder het adres waar je fysiek therapie aanbiedt, indien dit offline therapie is.
39
Met welke motivatie moeten mensen bij jou in therapie gaan?* This field is required.Doe dit kort en bondig (max 3 zinnen) en bedenk wat voor de client relevant is om over jou te weten. Dit stukje zetten we op de website.
40
Mogen we jouw gegevens voor zover relevant plaatsen op Roott.nl?* This field is required.
Ja
Nee
Andere
41
Heb je nog feedback op dit formulier of op de website? * This field is required.Alle suggesties en vragen zijn welkom!
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
42
Terms and Conditions* This field is required.
Should be Empty: