La información de ésta historia clínica es correcta a mi leal saber y entender, se proporciona con el único objeto de que se use en el tratamiento, así como facturación del costo mismo. Yo no haré responsable a la Dra. Elizabeth Zepeda Pérez, ni a ningún integrante del personal de ésta clínica por errores u omisiones que yo pueda haber cometido al llenar éste formulario. Así como, también me comprometo a pagar el COSTO TOTAL del tratamiento como se ha acordado con la Dra. Elizabeth Zepeda Pérez, el cuál deberá estar liquidado en la última cita de mi tratamiento.