ANAMNESEBOGEN

Jacqueline Boyce, Heilpraktikerin für Psychotherapie, EMDR-Therapeutin, Aromatherapeutin

Vertrauliche Unterlage Nur für den Therapeuten

1.Informationen zur eigenen Person

Name

Adresse

war das die gewünschte Ausbildung?

Sind Sie mit diesem Beruf zufrieden?

Arbeitsstelle

Kinder (Vornamen, Geb.jahr)

2.Angaben zur Herkunftsfamilie (Vornamen, Geb.jahr, Todesjahr)

Stief- bzw. Adoptiveltern andere wichtige Bezugspersonen Geschwister/Halbgeschwister (HG)

Geschwister/Halbgeschwister (HG)

Ist von den Eltern, Großeltern, Tanten oder Onkeln jemand im Krieg gefallen oder fand einen gewaltsamen Tod?

3. Beruflicher Werdegang

Was bedeutet Ihnen Ihr Beruf?

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4. Wie sind Sie auf meine Praxis aufmerksam geworden?

5. Welche körperlichen Beschwerden haben Sie?

Sind Sie deshalb in Behandlung?

6. Welche Medikamente nehmen Sie?

7. Haben Sie schon einmal eine Psychotherapie gemacht? wenn ja, weswegen

von

Art der Therapie

8. Waren Sie je in einer psychiatrischen Klinik oder Sucht-Klinik?

wenn ja, weswegen

Leiden Sie unter Ess-Störungen (z.B.: Anorexie, Bulimie)?

Leiden Sie unter Ess Störungen (z.B.: Anorexie,

9. Haben Sie psychosomatische Krankheiten (z.B. Magengeschwür, Neurodermitis usw.)?

Leiden Sie unter Schlafstörungen Einschlafstörungen ja Fühlen Sie sich morgens schlechter als mittags oder abends?

10. Wie ist Ihr Umgang mit Suchtmitteln und Ihre Einstellung dazu

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11. Gab/gibt es auffällige psychische Probleme in Ihrer Familie? (Bitte Verwandtschaftsgrad angeben und Art der Erkrankung)

12. Was ist der Anlass der Sie in die Praxis führt? Ihr aktuelles Anliegen:

Haben Sie Ängste, wenn ja, wovor?

13. Worin sehen Sie die Ursachen Ihrer momentanen Schwierigkeiten?

Gibt es aus Ihrer Sicht jemand der dafür verantwortlich ist?

14. Was können Sie aufgrund der Schwierigkeiten nicht mehr in Ihrem Leben?

15. Wodurch bzw. in welchen Situationen erleben Sie Ihre Schwierigkeiten besonders

15. Wodurch bzw. in welchen Situationen erleben Sie Ihre Schwierigkeiten besonders deutlich?

Wenn ja, beschreiben Sie Ihre aktuelle Beziehung/Partnerschaft

16. Sind Sie momentan in einer Beziehung/Partnerschaft

17. Wissen Ihre nächsten Bezugspersonen von Ihrer geplanten therapeutischen Arbeit? ja 18. Sonstige momentan wichtige Beziehungen

18. Sonstige momentan wichtige Beziehungen

19.Frühere Beziehungen, Anzahl und Dauer

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sind diese abgeschlossen?

20. Welche frühere(n) Beziehung(en) sind jetzt noch wichtig? Warum?

21. Gibt es wiederkehrende Themen in Beziehungen?

Wie wurde in Ihrer Familie mit Aggressionen und Konflikten umgegangen?

Gab es Besonderheiten während Ihrer eigenen Schwangerschaft, bei der Geburt oder im

Wenn ja, welche ?

23. Beschreiben Sie Ihre Kindheit (Bei wem wuchsen sie in den ersten Jahren auf, wie

war die Atmosphäre, was haben Sie geliebt, was vermisst?

23. Beschreiben Sie Ihre Kindheit (Bei wem wuchsen sie in den ersten Jahren auf, wie war die Atmosphäre, was haben Sie geliebt, was vermisst?

24. Wie war Ihre Schulzeit?

25. Wie war Ihre Beziehung zu Ihren Eltern?

26. Wie ist Ihre Beziehung zu Ihren Eltern heute?.

27.Beschreiben Sie die Wesensart Ihrer Mutter

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28.Beschreiben Sie die Wesensart Ihres Vaters

29. Wer war die dominierende Person in Ihrer Familie? Wie/Warum?

30. Wie wurden Sie in Ihrer Kindheit gelobt?

Wie getadelt?

31. Welche Aufmerksamkeit, Zuwendungen bekamen Sie in Ihrer Kindheit? Vonwem?

32. Wie war die Beziehung Ihrer Eltern zueinander?

33. Falls Sie eigene Kinder haben, beschreiben Sie Ihre Beziehung, Gefühle zu Ihnen

35. Schildern Sie kurz Ihren typischen Tagesablauf.

Schildern Sie kurz ein typisches Wochenende

36. Welche Vorlieben (Hobbys) haben Sie?

37.Beschreiben Sie bitte Ihr soziales Umfeld (Freunde, Beziehungen, Kontakte)?

38. Wie sehen Sie Ihr Sexualleben?

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39. Wie ist Ihre finanzielle Situation? Wie bestreiten Sie ihr Leben?

40. Wie ist die momentane Wohnsituation?

41. Wie häufig haben Sie Ihre Wohnungen gewechselt?

42. Was sind Ihre Stärken, Ihre Schwächen

43. Wie selbständig oder abhängig erleben Sie sich?

44. Welche wichtigen Ereignisse gab es in Ihrem Leben?

Ist jemand aus Ihrer Familie während Ihrer Kindheit oder Jugend verstorben?

Wie alt war derjenige und wie alt waren Sie?

45. Wovon träumen Sie? Was ist Ihre größte Sehnsucht, Wunsch?

46. Welche Einstellung haben Sie zu Religion und Spiritualität

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47. Wie sollen sich am Ende der therapeutischen Arbeit Ihre Lebensumstände verändert

48.Hatten Sie schon Gedanken an einen Selbstmord

Wann zuletzt?

Haben Sie schon einmal einen Selbstmordversuch durchgeführt? Wenn ja, wann?

49. Wie finanzieren Sie die Therapie?

50. Was erscheint Ihnen noch wichtig zu sagen?

Datum

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