Compila il modulo per vedere se sei candidabile per il palloncino gastrico

1

Come ti definisci?* This field is required.

Super motivato al cambiamento

Non motivato

2

Perché vuoi perdere peso?* This field is required.

Salute

Motivi estetici o legati a particolari avvenimenti

3

Quanto peso vorresti perdere?* This field is required.

Meno di 8 Kg

10-15 Kg

16-30kg

+ di 30 kg

4

Come ti chiami?* This field is required.Inserisci il tuo nome completo

Nome

Cognome

5

Scrivi il tuo Cognome* This field is required.Scrivi il tuo Cognome

6

Scrivi il tuo Nome* This field is required.Scrivi il tuo Nome

7

Quali soluzioni hai provato prima d'ora per perdere peso?* This field is required.

Dieta / Attività fisica

Interventi chirurgici per dimagrire (Es. Sleeve Gastrectomy, Bypass Gastrico, se hai ancora un bendaggio)

8

Come sei venuto a conoscenza del programma?* This field is required.

Passaparola

Internet

9

Scrivi la tua mail * This field is required.Inserisci la tua migliore mail

esempio@esempio.com

10

Qual è la tua fascia d'età?* This field is required.

11

Sesso* This field is required.

Uomo

Donna

12

Qual è la tua più forte motivazione che ti spinge a perdere peso?* This field is required.Per quale motivo vorresti dimagrire? Cosa Cambierebbe? Non essere sintetico ma vai oltre al semplice scrivere Salute, Vestiti)

13

Quale pensi sia il tuo più grosso ostacolo al raggiungimento dei tuoi obiettivi di perdita di peso?* This field is required.Perché finora non ci sei riuscito

14

Se ti diciamo che dovrai impegnarti il giusto, come reagisci?* This field is required.

Rinuncio

Sono pronto a tutto

15

Per finire, saresti disposto ad investire nella tua salute per stare bene?* This field is required.

Si

No

16

Ti ritieni..* This field is required.

Motivato al cambiamento ma in questo momento non posso affrontare la spesa

Sicuro di ottenere risultati dal programma ma ho bisogno di tempo per parlarne in famiglia

Costa davvero troppo non potrò mai permettermelo

Sono motivato, ho le idee chiare e voglio iniziare il percorso

17

Da dove ci contatti?* This field is required.Scrivi la tua città

18

Numero di Telefono* This field is required.Qual è il tuo numero di telefono dove vorresti che ti chiamassimo per la consulenza preliminare?