Varsam Försäkring - Brand Marin

Brand

Båt & Vattenskoter
Anmälarens uppgifter
Ditt För- och efternamn*

FörnamnEfternamn
Ditt Personnummer*
Ditt Telefonnummer*
Din E-postadress*
exempel@exempel.se
Är försäkringen skriven på dig?*

JaNej
Försäkringstagarens uppgifter
Försäkringstagarens För- och efternamn*

FörnamnEfternamn
Försäkringstagarens Telefonnummer*
Försäkringstagarens e-postadress
exempel@exempel.se
Fordonets Uppgifter
Fabrikat*
Modell*
Motor, fabrikat*
Skrovnummer/Motornummer
Om Skadehändelsen
Vilken typ av skada gäller det?*

BrandExplosionÅsknedslagKortslutningAnnan skada
Beskriv händelseförloppet*
Var inträffade skadan?

På landPå sjön
När inträffade skadan?*

ÅrMånadDag
DatumKlockslag
När såg du senast till båten innan skadan?*

ÅrMånadDag
DatumKlockslag
Var inträffade skadan? *
Ange en ort eller plats.
Känner polis, kustbevakning eller annan myndighet till händelsen?*

JaNej
Vilken eller vilka myndigheter?*
Skadades någon personlig egendom i branden, t ex jacka eller glasögon?*

JaNej
Hur många föremål har skadats?*
Föremål 1*
Beskriv föremålet, om motor ange märke och modell.
Uppskattat nypris*
Vad skulle föremålet kostat om du köpte ett nytt likvärdigt idag?
Hur gammalt var föremålet?*
Föremål 2*
Beskriv föremålet, om motor ange märke och modell.
Uppskattat nypris*
Vad skulle föremålet kostat om du köpte ett nytt likvärdigt idag?
Hur gammalt var föremålet?*
Föremål 3*
Beskriv föremålet, om motor ange märke och modell.
Uppskattat nypris*
Vad skulle föremålet kostat om du köpte ett nytt likvärdigt idag?
Hur gammalt var föremålet?*
Föremål 4*
Beskriv föremålet, om motor ange märke och modell.
Uppskattat nypris*
Vad skulle föremålet kostat om du köpte ett nytt likvärdigt idag?
Hur gammalt var föremålet?*
Föremål 5*
Beskriv föremålet, om motor ange märke och modell.
Uppskattat nypris*
Vad skulle föremålet kostat om du köpte ett nytt likvärdigt idag?
Hur gammalt var föremålet?*
Har någon person skadats?*

JaNej
Finns det skador på annan persons egendom?*

JaNej
Kontaktuppgifter till motparten
Motpartens För- och efternamn*

FörnamnEfternamn
Motpartens telefonnummer*
Motpartens försäkringsbolag*
Motpartens skadenummer
Kontouppgifter

(Behövs vid eventuell utbetalning)
Bank*
Clearingnummer*
Kontonummer*
Ytterligare information
Är det någon ytterligare information du vill lämna gällande händelsen?
För att vi enklare ska kunna reglera din skada är det bra om du kan skicka in bilder från skadeplatsen eller annan dokumentation, t.ex polisanmälan.
Bifoga filer här:

Välj fil

Cancelof
Should be Empty:

Brand

Anmälarens uppgifter

Försäkringstagarens uppgifter

Fordonets Uppgifter

Om Skadehändelsen

Kontaktuppgifter till motparten

Kontouppgifter

Ytterligare information