Votre demande
Quelle est la pathologie de la personne à équiper ?
*
Maladie de Charcot (SLA)
Autre maladie neurodégénérative (SEP...)
Polyhandicap
Paralysie Cérébrale / Infirmité motrice cérébrale
Etat végétatif Chronique
Maladie d'Alzheimer
Locked-in Syndrome
Tétraplégie
Veuillez cocher toutes les cases qui correspondent à la situation du patient :
*
Présence d'un strabisme
Présence d'un nystagmus
Port de lunettes - petite correction
Port de lunettes - grosse correction
Port de lunettes - double foyer
Mouvements involontaires du buste ou de la tête
Aucun des éléments ci-dessus
La personne a-t-elle déjà testé une caméra oculaire, et si oui : était-ce concluant ?
*
Oui, c'était concluant
Oui, ce n'était pas concluant
Non
Informations complémentaires concernant la demande et le projet
*
Indiquez-nous un maximum de détails sur le besoin exprimé par le bénéficiaire, le niveau d'avancement du projet, les démarches amorcées etc. Plus vous nous donnerez de détails, plus votre dossier pourra être traité rapidement par nos équipes.
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Email
*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
*
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Code postal
*
Âge de la personne concernée
*
utm_medium
utm_source
gclid_field
Envoyer votre demande
Should be Empty: