TEXAS SOUTHERN UNIVERSITY BREAST CANCER SCREENING AND PREVENTION CENTER
General Outreach Sign-in Sheet/Hoja de Registro
Today's date (Fecha de hoy)
*
-
Month
-
Day
Year
Location of event (Ubicación del evento)
*
What is your language preference? (¿Cuál es su preferencia de idioma?)
*
English
Spanish (Español)
Other
Name (Nombre)
*
First Name (Primer nombre)
Last Name (Apellido)
Age greater than 40? (¿Edad mayor de 40 años?)
Yes (Si)
No
Email (correo electrónico)
example@example.com
Phone Number (Número de teléfono)
*
Please enter a valid phone number.
Zip code (Código postal)
*
County (Condado)
*
Harris
Grimes
Matagorda
Walker
Wharton
Other
Race (Raza)
*
American Indian or Alaska Native (Indio Americano o Nativo de Alaska)
Hispanic or Latino
Black/African-American (Afroamericano)
Middle Eastern or North African (Oriente Medio o África del Norte
Native Hawaiian or Pacific Islander (Nativo de Hawái o otra Isla del Pacífico)
White (Caucásico)
Unknown (Desconocido)
Asian (Asiático)
Other
Have you had a mammogram in the past? (¿Se ha realizado una mamografía en el pasado?)
Yes (Si)
No
When was your last mammogram? (¿Cuándo fue tu última mamografía?)
Do you want us to contact you for your next mammogram? (¿Quieres que te contactemos para tu próxima mamografía?)
*
Yes (Si)
No
Back
Next
Thanks for stopping by our table today. Please submit the form and complete the short survey. Thank you
Submit
Should be Empty: