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FICHA ANALÍTICA
ANAMNESE
Este formulário é chamado de ANAMNESE, é a primeira entrevista de contato para saber um pouco mais sobre você. É necessário que me forneça um e-mail para o relacionamento atual e futuro. As informações contidas nesta página, serão enviadas em uma conexão segura e direta, os dados estarão sob minha guarda com senha e sob sigilo profissional. As informações fornecidas não são públicas. “A Psicanálise é em essência, uma cura pelo amor” - Sigmund Freud Seja bem-vinda/o, obrigado pelo contato.
IDENTIFICAÇÃO
Nome
*
Nome
Sobrenome
DATA DE NASCIMENTO
*
-
Dia
-
Mês
Ano
SEUS DADOS PESSOAIS E FAMILIARES
*
ENDEREÇO
*
Endereço
Complemento
Cidade
Estado
CEP
TEM FILHOS:
*
Please Select
SIM
NÃO
QUANTOS:
*
ESTADO CIVIL OU CONVIVENCIA:
*
Please Select
SOLTEIRO(A)
CASADO(A)
DIVORCIADO(A)
VIÚVO(A)
UNIÃO ESTAVEL
MORA COM:
Please Select
ESPOSA(O)
PAIS
AVÓS
FILHOS
PARENTES
AMIGOS(AS)
SOZINHO(A)
FAMÍLIA
Com quais componentes da sua família tem melhores relações...
Assinale as opções que correspondem a pergunta:
*
Mãe
Pai
Filhos
Seu Par
Tios e Tias
Cunhados/as
TRABALHO
INFORMAÇÕES DE SAÚDE
Você já teve alguma doença grave?
*
Please Select
Sim
Não
Qual?
*
Quando?
Já fez alguma cirurgia?
*
Please Select
Sim
Não
Qual?
*
Quando?
Tem atualmente algum problema de saúde?
*
Please Select
Sim
Não
Se positivo, descreva-o...
*
Está fazendo algum tipo de tratamento?
*
Please Select
Sim
Não
Qual?
*
Que remédios tem tomado?
*
Você bebe ou fuma?
Please Select
Sim
Não
Com que frequência?
Please Select
1 x por semana
2 x por semana
3 ou mais x por semana
até 4x por mês
Todos o dias
Usa algum tipo de droga?
*
Please Select
Sim
Não
Já consumi
Sendo usuário...Quais?
Cannabs
Cocaína
Sintética
Nenhuma
Já fez uso por quanto tempo?
Please Select
Nunca
1 mês
mais de 1 mês
mais de 3 meses
mais de 6 meses
mais de 1 ano
Qual sua opinião sobre o uso de bebidas, drogas ou psicotrópicos?
*
Já teve problemas em controlar a ingestão ou dosagem deles?
*
Please Select
Sim
Não
Quantas horas costuma dormir por noite?
Favor selecionar
Estou com insônia
Menos de 2 horas
3 horas
4 horas
5 horas
Mais de 6 horas
Mais de 8 horas
Imprevisível
Com que frequência costuma sonhar?
*
Me conte sobre seu último sonho de forma sintética?
Você já teve a sensação de estar sendo perseguido/a?
Please Select
Sim
Não
Me conte sobre essa experiência...
Já teve a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos em sua mente?
Please Select
Sim
Não
Se positivo...qual a percepção de desordem ou confusão...
*
Como se sente neste momento da sua vida...
*
Você já esteve internada/o em alguma instituição psiquiátrica?
*
Please Select
Sim
Não
Se afirmativo onde?
Qual foi o motivo?
Algum destes problemas coexistem em sua casa?
*
Alcoolismo;
Consumo de drogas;
Doenças;
Brigas constantes;
Instabilidade econômica;
Problemas legais;
Pessoas Ansiosas;
Problemas Financeiros;
Outros
CRENÇAS
Você pratica alguma religião?
Please Select
Sim
Não
Qual?
Você acredita no desenvolvimento espiritual da sua vida?
Please Select
É Fundamental.
Influência positivamente.
Não é relevante.
Desnecessário a vida.
De acordo com sua resposta anterior...comente essa experiência;
MOTIVOS DA BUSCA PROFISSIONAL
Qual seria sua queixa ou problema principal?
*
Qual o secundário?
*
Que sintomas acompanham suas demandas?
*
Que fatores da sua vida acredita que influenciam diretamente suas questões?
*
Já fez algum esforço ou tratamento anterior para resolver o problema principal?
Obteve algum resultado?
Favor selecionar
Sim
Não
Resultado provisório
Embasado na resposta anterior, poderia comentar?
*
SEUS HOBBIES
Quais são seus interesses maiores?
*
Leitura
Esportes
Viagens
Artes
Sexo
Redes Sociais
Baladas
Comer
Fazer Amizades
Cinema
Ficar á sós
TERMOS E CONDIÇÕES
Acredita que às perguntas realizadas foram relevantes? Avalie.
*
1
2
3
4
5
DATA DE COLETA
Depois de preencher a anamnese, por favor, aguarde contato.
Daniel Mena - Registro Nº 2022130
CNP - Conselho Nacional de Psicanálise
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