Varsam Försäkring - Skadegörelse Motor

Skadegörelse

Motorfordon
Dina Uppgifter
Ditt För- och efternamn*

FörnamnEfternamn
Ditt personnummer*
Ditt telefonnummer*
Din e-postadress*
example@example.com
Är försäkringen skriven på dig?*

JaNej
Försäkringstagarens Uppgifter
Försäkringstagarens För- och efternamn*

FörnamnEfternamn
Försäkringstagarens Personnummer*
Försäkringstagarens Telefonnummer*
Försäkringstagarens e-postadress
example@example.com
Fordonets Uppgifter
Vilken typ av fordon gäller det?*

ATVHusbilHusvagnMopedMopedbilMotorcykelSläpvagnSnöskoterPersonbil
Registrerings/chassinummer*
Har du gjort avdrag för moms på fordonet?*

JaNej
Om Skadehändelsen
Vilket datum inträffade skadan?*

DagMånadÅr
DatumTimmeProtokoll
Var inträffade skadan?*

Gatuadress

Gatuadress Linje 2

OrtDelstat / provins

Postnummer
Beskriv händelseförloppet*
Var är fordonet skadat?*

FrontVänster framskärmHöger framskärmVindrutaVänster framdörrHöger framdörrTakVänster bakdörrHöger bakdörrVänster bakskärmHöger bakskärmBakInga skador på fordonet
Beskriv fordonets skador i text*
T.ex. Repor, bucklor, går inte att växla
Är fordonet bärgat?*

JaNej
Var är fordonet nu?*
T.ex. Hemma, verkstadsnamn, skrot
Har du anmält händelsen till polisen?*

JaNej
Upplysning

För att vidare kunna hantera ditt ärende behöver du göra en polisanmälan och meddela oss polisens diarienummer. Det går bra att komplettera diarienumret till oss i efterhand om du ej har det tillgängligt för tillfället.
Vilket är numret på polisanmälan?
(Ej obligatoriskt)
Upplysning

Vi behöver din polisanmälan. Vänligen bifoga den i slutet av anmälan.
Kontouppgifter

(Behövs vid eventuell utbetalning)
Bank*
Clearingnummer*
Kontonummer*
Ytterligare Information
Är det någon ytterligare information du vill lämna gällande händelsen?
För att vi enklare ska kunna reglera din skada är det bra om du kan skicka in bilder från skadeplatsen eller annan dokumentation.

(Har du utländskt körkort behöver vi även få in en kopia på det.)
Bifoga filer här:

Välj fil

Cancelof
Should be Empty:

Skadegörelse

Dina Uppgifter

Försäkringstagarens Uppgifter

Fordonets Uppgifter

Om Skadehändelsen

Upplysning

Upplysning

Kontouppgifter

Ytterligare Information