Varsam Försäkring - Kollisionsskada Motor

Kollisionsskada

Motorfordon
Dina Uppgifter
Ditt För- och efternamn*

FörnamnEfternamn
Ditt personnummer*
Ditt telefonnummer*
Din e-postadress*
example@example.com
Är försäkringen skriven på dig?*

JaNej
Försäkringstagarens Uppgifter
Försäkringstagarens För- och efternamn*

FörnamnEfternamn
Försäkringstagarens Personnummer*
Försäkringstagarens Telefonnummer*
Försäkringstagarens e-postadress
example@example.com
Fordonets Uppgifter
Vilken typ av fordon gäller det?*

ATVHusbilHusvagnMopedMopedbilMotorcykelSläpvagnSnöskoterPersonbilA-traktor
Registrerings/chassinummer*
Har du gjort avdrag för moms på fordonet?*

JaNej
Körde du fordonet?*

JaNej
Förarens Personnummer*
Om fordonet stod parkerat går det bra med personnummer på den som brukade fordonet.
Är förarens körkort utfärdat i Sverige?*

JaNejVet ej
Är ditt körkort utfärdat i Sverige?*

JaNej
Upplysning

För att vi vidare ska kunna hantera ditt ärende behöver du sända en kopia på körkortet. Du kan bifoga kopian i delen för Bilagor längre ner i anmälan.
Om Skadehändelsen
Vilket datum inträffade skadan?*

DagMånadÅr
DatumTimmeProtokoll
Var inträffade skadan?*

Gatuadress

Gatuadress Linje 2

OrtDelstat / provins

Postnummer
Vilken beskrivning stämmer bäst in på ditt fordon*

Kollision som uppstått i samband med att ett fordon missat sin väjningspliktKollision som uppstått i samband med ett fordon gjort en vänstersvängKollision som uppstått i samband med att ett fordon bytt körfältKollision som uppstått i samband med att ett fordon är påkörd bakifrån vid körning i samma fil åt samma hållKollision med parkerat fordonMöteskollision mellan två eller flera fordonKollision i samband med att ett av fordonen backarKollision som uppstått i eller på väg in i rondellenAnnat
Beskriv händelseförloppet*
Vilket fordon anser du vara vållande?*
Var är fordonet skadat?*

FrontVänster framskärmHöger framskärmVindrutaVänster framdörrHöger framdörrTakVänster bakdörrHöger bakdörrVänster bakskärmHöger bakskärmBakInga skador på fordonet
Beskriv fordonets skador i text*
T.ex. Repor, bucklor, går inte att växla
Är fordonet bärgat?*

JaNej
Var är fordonet nu?*
T.ex. Hemma, verkstadsnamn, skrot
Finns det ett vittne till händelsen?*

JaNej
Namn på vittnet*

FörnamnEfternamn
Telefonnummer till vittne*
Hur många personer skadades i fordonet?*

012345
Skadad Person 1*

FörnamnEfternamn
Personnummer*
Beskriv skadan i text*
Skadad Person 2*

FörnamnEfternamn
Personnummer*
Beskriv skadan i text*
Skadad Person 3*

FörnamnEfternamn
Personnumer*
Beskriv skadan i text*
Skadad Person 4*

FörnamnEfternamn
Personnummer*
Beskriv skadan i text*
Skadad Person 5*

FörnamnEfternamn
Personnummer *
Beskriv skadan i text*
Har du uppgifter till motparten?*

JaNej
Motpartens Registering/chassinummer*
Motpartens Telefonnummer
Beskriv motpartens skador*
Skadades någonting utanför fordonet?*

JaNej
Beskriv vad som skadades*
T.ex. lyktstolpe, brevlåda eller staket
Har du anmält händelsen till polisen?*

JaNej
Upplysning

För att vidare kunna hantera ditt ärende behöver du göra en polisanmälan och meddela oss polisens diarienummer. Det går bra att komplettera diarienumret till oss i efterhand om du ej har det tillgängligt för tillfället.
Vilket är numret på polisanmälan?
(Ej obligatoriskt)
Upplysning

Vi behöver din polisanmälan. Vänligen bifoga den i slutet av anmälan.
Kontouppgifter

(Behövs vid eventuell utbetalning)
Bank*
Clearingnummer*
Kontonummer*
Ytterligare Information
Är det någon ytterligare information du vill lämna gällande händelsen?
För att vi enklare ska kunna reglera din skada är det bra om du kan skicka in bilder från skadeplatsen eller annan dokumentation.
(Har du utländskt körkort behöver vi även få in en kopia på det.)
Bifoga filer här:

Välj fil

Cancelof
Should be Empty:

Kollisionsskada

Dina Uppgifter

Försäkringstagarens Uppgifter

Fordonets Uppgifter

Upplysning

Om Skadehändelsen

Upplysning

Upplysning

Kontouppgifter

Ytterligare Information