Varsam Försäkring - Stöld Motor

Stöld av fordon

Motorfordon
Dina Uppgifter
Ditt För- och efternamn*

FörnamnEfternamn
Ditt personnummer*
Ditt telefonnummer*
Din e-postadress*
example@example.com
Är försäkringen skriven på dig?*

JaNej
Försäkringstagarens Uppgifter
Försäkringstagarens För- och efternamn*

FörnamnEfternamn
Försäkringstagarens Personnummer*
Försäkringstagarens Telefonnummer*
Försäkringstagarens e-postadress
example@example.com
Fordonets Uppgifter
Vilken typ av fordon gäller det?*

ATVHusbilHusvagnMopedMopedbilMotorcykelSläpvagnSnöskoterPersonbil
Registrerings/chassinummer*
Har du gjort avdrag för moms på fordonet?*

JaNej
Hur långt har fordonet gått?*
Miltal/driftstimmar

Fordonets Skick*

	Utmärkt/felfri	Normal	Under Normal
Motor
Kraftöverföring/Växellåda
Kaross/lack
Inredning

Inköpsställe*
Inköpspris*
Inköpsdatum

DagMånadÅr
Datum
Köpt?*

NyBegagnad
Avbetalningsskuld?*

JaNej
Om Skadehändelsen
Vilket datum inträffade skadan?*

DagMånadÅr
DatumTimmeProtokoll
Var inträffade skadan?*

Gatuadress

Gatuadress Linje 2

OrtDelstat / provins

Postnummer
Beskriv händelseförloppet*
Var fordonet låst?*

JaNej
På vilket sätt var fordonet låst?*
Är något stulet ur fordonet?*

JaNej
OBS! Om du har din hemförsäkring hos ett annat försäkringsbolag behöver du även anmäla de stölden av föremålen till det bolaget.
Hur många föremål blev stulna?*
Föremål 1*
Inköpspris*
Inköpsdatum*

DagMånadÅr
Datum
Föremål 2*
Inköpspris*
Inköpsdatum*

DagMånadÅr
Datum
Föremål 3*
Inköpspris*
Inköpsdatum*

DagMånadÅr
Datum
Föremål 4*
Inköpspris*
Inköpsdatum*

DagMånadÅr
Datum
Föremål 5*
Inköpspris*
Inköpsdatum*

DagMånadÅr
Datum
Är fordonet återfunnet?*

JaNej
Var är fordonet skadat?*

FrontVänster framskärmHöger framskärmVindrutaVänster framdörrHöger framdörrTakVänster bakdörrHöger bakdörrVänster bakskärmHöger bakskärmBakInga skador på fordonet
Beskriv fordonets skador i text*
T.ex. Repor, bucklor, går inte att växla
Är fordonet bärgat?*

JaNej
Var är fordonet nu?*
T.ex. Hemma, verkstadsnamn, skrot
Har du anmält händelsen till polisen?*

JaNej
Upplysning

För att vidare kunna hantera ditt ärende behöver du göra en polisanmälan och meddela oss polisens diarienummer. Det går bra att komplettera diarienumret till oss i efterhand om du ej har det tillgängligt för tillfället.
Vilket är numret på polisanmälan?
(Ej obligatoriskt)
Upplysning

Vi behöver din polisanmälan. Vänligen bifoga den i slutet av anmälan.
Tidigare Skador & Underhållsreparationer

(Ej kollisionsskador, rost eller dylikt)
Tidigare skador?*

JaNej
Beskriv skadorna*
Större underhållsreparationer?*

JaNej
Datum*

DagMånadÅr
Datum
Vilken verkstad?
Vilka reparationer utfördes?*
Däck & Fälgar

Däcktyp?

SommarVinter
Fabrikat på däck?
Regummerat?

JaNej
Dubbat?

JaNej
Originalfälgar?

JaNej
Ange typ, fabrikat & dimension
Extrautrustning
Ange utrustning*

DragkrokElhissarElspeglarExtraljusKlimatanläggning/ACMotorvärmareFyrhjulsdriftFabriksmonterad DVD/TVFabriksmonterat NavigationssystemParkeringssensorer
Övrig utrustning
Övrigt
Har fordonet tillgripits tidigare?*

JaNej
Datum*

DagMånadÅr
Datum
Har fordonet varit utsatt för stöld/inbrott tidigare?*

JaNej
Datum*

DagMånadÅr
Datum
Ange antal uppsättningar nycklar du fick till fordonet vid köpet?*
Finns samtliga nycklar kvar?*

JaNej
Om larm finns, hur många larmnycklar fick du vid köpet?
Finns samtliga larmnycklar kvar?*

JaNej
Om någon/några nycklar saknas, hur har de förekommit?
Har kopior gjorts på nycklarna?*

JaNej
Ange Antal*
Har fordonet varit utomlands?*

JaNej
Datum*

DagMånadÅr
Datum
Har fordonet varit utannonserat till försäljning?*

JaNej
Har fordonet varit utlånat vid stöldtillfället?*

JaNej
Egna funderingar samt uppgifter om något du misstänker har samband med stölden av fordonet
Kontouppgifter

(Behövs vid eventuell utbetalning)
Bank*
Clearingnummer*
Kontonummer*
Ytterligare Information
Är det någon ytterligare information du vill lämna gällande händelsen?
För att vi enklare ska kunna reglera din skada är det bra om du kan skicka in bilder från skadeplatsen eller annan dokumentation.
(Har du utländskt körkort behöver vi även få in en kopia på det.)
Bifoga filer här:

Välj fil

Cancelof
Should be Empty:

	Djup i mm
Fram
Bak
Reserv

Stöld av fordon

Dina Uppgifter

Försäkringstagarens Uppgifter

Fordonets Uppgifter

Om Skadehändelsen

Upplysning

Upplysning

Tidigare Skador & Underhållsreparationer

Däck & Fälgar

Extrautrustning

Övrigt

Kontouppgifter

Ytterligare Information