Entiendo que mi firma otorga el consentimiento para que los Proveedores del Centro de Salud/Denal Basado en la Escuela de CCHS traten a mi hijo y se comuniquen con el proveedor de atención de salud primaria de mi hijo. Doy permiso a CCHS para llamar a mi casa, dejar un mensaje con respecto a la información de atención de salud. CCHS también puede enviar información de salud por correo a mi hogar.
Entiendo que la información de salud de mi hijo se utilizará para operaciones de tratamiento, pago y atención de la salud.
Reconozco que los directorios escolares se utilizarán para obtener la información que se deja en blanco en el formulario de inscripción.
El registro de vacunas de mi hijo puede compartise entre elenfermero escolar y los Centros de Salud / Dentales Basados en la Escuela. A los efectos de la coordinación de la atención y la gestión de casos, el personal clinico escolar tendrá accesso a los registros de salud de SBHC/SBDP y el personal clinico escolar compartirá la informacion de salud con el personal de SBHC/SBDP. Se requiere que el personal clínico escolar trate la informacion en el registro de salud de SBHC/SBDP como confidencial y cumpla con la regla de privacidad de HIPAA y la ley FERPA.
Entiendo que el estudiante puede solicitar que las visitas permanezcan confidenciales. La ley de Maryland no requiere el consentimiento de los padres para el tratamiento o el asesoramiento sobre el abuso de drogas, el alcoholismo, las enfermedades de transmisión sexual, el embarazo o la anticoncepción. Los estudiantes mayores de 12 años pueden recibir servicios de salud mental sin el consentimiento de los padres. Bajo ninguna circunstancia, los registros de SBHC/SBDP se vuelven parte del registro de salud escolar del estudiante.
Entiendo que los servicios prestados a mi hijo se facturaran a mi compañía de seguros o Asistencia Médica. Es posible que reciba una factura de CCHS por copagos o deducibles.
Entiendo que mi firma indica que he tenido la oportunidad de recibir y revisar el Aviso de prácticas de privacidad de Choptank Community Health. Participamos en el intercambio de información de salud ("HIE") de CRISP para compartir sus registros médicos con sus otros proveedores de atención de la salud y por otras razones limitadas. Tiene derecho a limitar la forma en que se comparte su información médica. Lo alentamos a que lea nuestro Aviso de prácticas de privacidad y encuentre más información sobre las políticas de uso compartido de registros médicos de CRISP en crisphealth.org.
Si no tengo seguro, los costos de la visita se facturarán por el costo total de los servicios o a una tarifa reducida con un descuento de tarifa variable, si corresponde. Se me ofrecerá una solicitud de tarifa varibale ya sea que tenga o no un seguro de salud / dental.
Nuestros formularios de privacidad se pueden encontrar en línea en choptankhealth.org/formsinformation.