Voor het stellen van de indicatie is een recente episodelijst van de huisarts (niet ouder dan 4 weken) met daarop uw medische gegevens en een actueel medicatieoverzicht van uw apotheek noodzakelijk. Indien u onder behandeling bent van een fysiotherapeut en/of ergotherapeut vraag dan een verslag van deze behandeling zodat onze wijkverpleegkundige uw indicatie kan onderbouwen. Dit verslag kunt u toevoegen als bijlage of overhandigen tijdens het huisbezoek. Wanneer de gevraagde gegevens (aanvraagformulier en bijlagen) onvolledig zijn kunnen wij uw aanvraag niet verder verwerken.