Segnalazioni ODV

Nome Cognome Segnalante*

NomeCognome
Ruolo e funzione di appartenenza

RuoloFunzione/licenza
Società di appartenenza*
Cellulare e Email*

Cellemail
Data/periodo in cui si è verificato l’evento *

MeseGiornoAnno
Data
Data/periodo in cui si è venuti a conoscenza dell’evento*

MeseGiornoAnno
Data
Luogo in cui si è verificato l’evento Ufficio/Negozio (indicare denominazione e indirizzo dell’ufficio/negozio) All’esterno dell’Ufficio/Negozio (indicare luogo e indirizzo).*
Autore/i del fatto*
Altri eventuali soggetti a conoscenza del fatto e/o in grado di riferiresull’evento
Descrizione del fatto (condotta ed evento)*
Eventuali allegati a sostegno della segnalazione
Firma*

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