Miami-Dade County Public Schools Department of Title I Administration Project UP-START Program 2022-2023 Project UP-START Student Eligibility Questionnaire

Miami-Dade County Public Schools Department of Title I Administration Project UP-START Program 2022-2023 Project UP-START Student Eligibility Questionnaire
This questionnaire is intended to help determine eligiblity of services under the federal McKinney-Vento Act. Florida Statute 837.06 provides that who whoever knowingly makes a false statement in writing with the intent to mislead a public servant in the performance of his official duty shall be guilty of a misdemeanor of second degree.

Project UP-START Services are confidential and this form is not to be shared with outside agencies.
QUESTION 1: WHAT IS YOUR FAMILY CURRENT NIGHTTIME RESIDENCE? (SELECT ONE OPTION)*

Shelter (A)Doubled-up/Sharing the home of others (B)Car/Park/Trailer/Substandard Housing e.g., no water, no electricity, mold infestation) [D]Hotel/Motel/Airbnb (E)Rent homeOwn home
SKIP QUESTION #2 IF YOU SELECT RENT HOME/OWN HOME
QUESTION 2: WHAT IS THE REASON YOUR FAMILY DOES NOT HAVE A PERMANENT NIGHTTIME RESIDENCE? (SELECT ONE OPTION)*

Pandemic (P)Man Made Disaster/Fire (D)Hurricane (H)Mortgage Foreclosure (M)Flooding (F)Tropical Storm (S)Lack of affordable housing/eviction, domestic violence, mental illness, unemployment (O)Tornado (T)Other/Unknown (U)
QUESTION 3: WHO IS/ARE THE STUDENT(S) FOR WHOM YOU ARE COMPLETING THIS FORM?
Student First & Last Name*
Student First & Last Name
Student First & Last Name
Student First & Last Name
Student First & Last Name
Student ID Number*
Student ID Number
Student ID Number
Student ID Number
Student ID Number
Date of Birth*

MonthDayYear
Date
Date of Birth

MonthDayYear
Date
Date of Birth

MonthDayYear
Date
Date of Birth

MonthDayYear
Date
Date of Birth

MonthDayYear
Date
Grade Level*
Grade Level
Grade Level
Grade Level
Grade Level
School Name/Location*
School Name/Location
School Name/Location
School Name/Location
School Name/Location
PARENT/GUARDIAN CONTACT INFORMATION (DO NOT COMPLETE QUESTIONS 4 AND 5)
Address*

Current Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Zip Code
Parent Name*
Phone Number*
Parent/Guardian Signature *

Clear
Date*

MonthDayYear
Date
QUESTION 4 AND 5: TO BE COMPLETED BY UNACCOMPANIED YOUTH ONLY (SELECT ONE OPTION)

4 Are you living alone without an adult?5 Are you living alone with an adult that is NOT a parent/guardian?
Caregiver's Name
Date

MonthDayYear
Date
Unaccompanied Youth Signature

Clear
*Please ask your caregiver to complete the Caregiver's Authorization Form (FM-7402), and submit it with this form.
FOR SCHOOL/AGENCY USE ONLY
School/Agency Name
Location #
Escuelas Públicas del Condado Miami-Dade Departmento de la Administración de Título I Programa del Proyecto UP-START 2022-2023 Cuestionario de Elegibilidad de Estudiantes del Proyecto UP-START
El propósito del presente cuestionario de elegibilidad estudiantil es el de determinar la elegibilidad para obtener servicios de acuerdo con la Ley McKinney-Vento Act. El Estatuto de la Florida 837.06 provee que si alguien a sabiendas hace una declaración falsa por escrito con la intención de engañar a un funcionario público en el oficio de sus obligaciones, será culpable de un crimen de delito menor cuantía de segundo grado.

Los servicios del Proyecto "UP-START" son confidenciales y este formulario no se deberá compartir con agencias comunitarias externas.
PREGUNTA 1: ¿CUÁL ES LA RESIDENCIA NOCTURNA ACTUAL DE SU FAMILIA? (SELECCIONE UNA OPCIÓN)

Albergue (A)Comparte vivienda con otras personas (B)Vehiculo/Parque/Parque de casas moviles/ Vivienda subestandar por ejemplo, sin servicio de agua o corriente/ infestada con moho (D)Hotel/Motel/Airbnb (E)Alquila una viviendaPropietario de su vivienda
SALTE A LA PREGUNTA #2 SI SELECCIONA ALUILA UNA VIVIENDA O PROPIETARIO DE SU VIVIENDA
PREGUNTA 2: ¿POR QUÉ SU FAMILIA NO TIENE UNA RESIDENCIA NOCTURNA PERMANENTE? (SELECCIONE UNA OPCIÓN)

Pandemia (P)Huracán (H)Inundación (F)Falta de vivienda asequible, desalojo, enfermedad mental, desempleo, violencia doméstica (O)Incendio (D)Ejecución hipotecaria (M)Tormenta tropical (S)Tornado (T)Desconocido / Otra razón (U)
PREGUNTA 3: ¿QUIÉNES SON LOS ESTUDIANTES PARA LOS CUALES USTED ESTÁ LLENANDO ESTE FORMULARIO?
Nombre y Apellido del Estudiante*
Nombre y Apellido del Estudiante
Nombre y Apellido del Estudiante
Nombre y Apellido del Estudiante
Nombre y Apellido del Estudiante
# ID del Estudiante*
# ID del Estudiante
# ID del Estudiante
# ID del Estudiante
# ID del Estudiante
Fecha de Nacimiento*
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Grado*
Grado
Grado
Grado
Escuela / # de la Escuela*
Escuela / # de la Escuela
Escuela / # de la Escuela
Escuela / # de la Escuela
Escuela / # de la Escuela
PADRES/TUTORES INFORMACION DE CONTACTO (NO COMPLETE LAS PREGUNTAS #4 AND #5)
Dirección Actual
Ciudad
Código postal
Nombre del Padre/Madre/Tutor
Teléfono
Firma Padre/Madre/Tutor

Clear
Fecha

MonthDayYear
Date
PREGUNTAS #4 AND #5: LLENAR POR JÓVENES NO ACOMPAÑADOS SOLAMENTE (SELECCIONE UNA OPCIÓN)

4 ¿Vives solo sin un adulto?5 ¿Vives solo con un adulto que NO es padre/tutor legal?
Nombre del cuidador
Fecha
Firma de estudiante no acompañado

Clear
*Pídale a su cuidador que complete el Formulario de autorización del cuidador (FM-7402), y envíelo con este formulario.
FOR SCHOOL/AGENCY USE ONLY
School/Agency Name
Location #
Lekòl Leta Miami-Dade County Depatmman Administrasyon 'Title I' Timoun ak Jèn nan Pwogram Tranzisyon 2022-2023 Kesyonè Pwojè 'UP-START' pou Elijibilite Elèv
Kesyonè sa a fèt pou ede detèmine elijibilite pou sèvis ki nan Akò federal McKinney-Vento. Lwa Florid 837.06 prevwa ke nenpòt moun ki konsyamman ekri yon fo deklarasyon avèk entansyon pou twonpe yon fonksyonè piblik nan pèfòmans devwa ofisyèl li ap koupab de yon "misdemeanor" (enfraksyon) dezyèm degre.

Sèvis Project UP-START yo konfidansyèl e fòm sa pa dwe pataje avèk okenn lòt ajansy.
KESYON 1: KI KOTE FANMI OU DOMI NAN NWIT? (CHWAZI YON OPTION)

Abri Ijans (A)Abite kay lòt moun tanporèman (B)Dòmi nan machin/pak/kay mobil/bilding abandonekay ki an move eta (e.g. pa gen dlo/elektrisite, enfeksyon mwazl) (D)Motèl/otèl/Airbnb (E)Lwe kayPosede pwòp kay
SOTE KESYON #2 SI OU CHWAZI LWAYE KAY/POSEDE PWÒP KAY
KESYON 2: KI REZON FANMI OU PA GEN KOTE PO YO DOMI NAN NWITYON REZIDANS PERMANAN LWIT (CHWAZI YON OPTION)

Pandemic (P)Siklòn (H)Inondasyon (F)Mank lojman ou pakab paye, mete deyò nan kay, vyolans domestik, maladi mantal, pa travay (O)Desaz/Dife Moun Lakoz (D)Labank Sezi Kay (M)Tanpèt Twopikal (S)Tònad (T)Lòt rezon nou pa konnen (U)
KESYON 3: PO KI ELÈV (YO) WAP RANPLI FÒM SA A?
Pronoun & Non Elèv
Pronoun & Non Elèv
Pronoun & Non Elèv
Pronoun & Non Elèv
Pronoun & Non Elèv
#ID Elèv la
#ID Elèv la
#ID Elèv la
#ID Elèv la
#ID Elèv la
Dat Nesans
Dat Nesans
Dat Nesans
Dat Nesans
Dat Nesans
Klas
Klas
Klas
Klas
Klas
#Lekòl/Lokasyon
#Lekòl/Lokasyon
#Lekòl/Lokasyon
#Lekòl/Lokasyon
#Lekòl/Lokasyon
ENFÒMASYON KONTAK POU PARAN/GADIAN (PA RANPLI KESYON 4 AK 5)
Adrès Aktyèl
Vil
Kòd Postal
Non Paran/Gadyen Legal
Nimewo Telefòn
Siyati Paran/Gadyen

Clear
Dat

MonthDayYear
Date
KESYON 4 AK 5: JÈN KI PA ACOMPANYNE SÈLMAN POU RANPLI (CHWAZI YON OPTION)

4 Èske w ap viv poukont ou san yon granmoun?5 Èske w ap viv poukont ou ak yon adilt ki PA yon paran/gadyen?
Non Moun Kap Bay Swen
Dat
Siyati Jèn ki pa Akonpaye

Clear
*Tanpri mande moun kap bay w swen ranpli Fòm Otorizasyon Moun Kap Bay Swen an (FM-7402), epi soumèt li ak fòm sa a.
FOR SCHOOL/AGENCY USE ONLY
School/Agency Name
Location #
Should be Empty:

Miami-Dade County Public Schools Department of Title I Administration Project UP-START Program 2022-2023 Project UP-START Student Eligibility Questionnaire

SKIP QUESTION #2 IF YOU SELECT RENT HOME/OWN HOME

QUESTION 3: WHO IS/ARE THE STUDENT(S) FOR WHOM YOU ARE COMPLETING THIS FORM?

PARENT/GUARDIAN CONTACT INFORMATION (DO NOT COMPLETE QUESTIONS 4 AND 5)

FOR SCHOOL/AGENCY USE ONLY

SALTE A LA PREGUNTA #2 SI SELECCIONA ALUILA UNA VIVIENDA O PROPIETARIO DE SU VIVIENDA

PREGUNTA 3: ¿QUIÉNES SON LOS ESTUDIANTES PARA LOS CUALES USTED ESTÁ LLENANDO ESTE FORMULARIO?

FOR SCHOOL/AGENCY USE ONLY

SOTE KESYON #2 SI OU CHWAZI LWAYE KAY/POSEDE PWÒP KAY

KESYON 3: PO KI ELÈV (YO) WAP RANPLI FÒM SA A?

ENFÒMASYON KONTAK POU PARAN/GADIAN (PA RANPLI KESYON 4 AK 5)

FOR SCHOOL/AGENCY USE ONLY