Diëtiste Carolien Vreysen - aanmeldingsformulier
Hallo! Ik ben heel blij dat je door mij begeleid wil worden. Voor we een eerste afspraak inplannen, wil ik graag wat meer informatie over jou. Het invullen van dit formulier duurt ±3 minuten.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
E-mail
*
Gsm nummer
*
-
Landnummer (+32 of +31)
Gsm nummer
Waarvoor wens je begeleiding?
*
Prikkelbare darm syndroom (PDS/FODMAP)
Darmklachten
Ben je al eens bij mij in begeleiding geweest?
*
Ja, ik start graag opnieuw.
Nee, ik ben een nieuwe cliënt.
Waarmee kan ik je helpen? Waar wens je graag advies voor?
*
Zijn er zaken waar ik rekening mee moet houden (vitamine tekort, hoge cholesterol, verhoogde suikerwaarden,...)?
Ben je doorverwezen door je huisarts of specialist? (Er is geen doorverwijzing nodig om door mij begeleid te worden.)
*
Ja
Nee
Ben je al eens bij een diëtiste geweest?
*
Ja
Nee
Wat zijn je grootste struikelblokken op vlak van voeding? Wat heb je zelf al geprobeerd te veranderen?
*
Ik werk met een begeleidingstraject omdat dit het beste resultaat geeft. Ben je bereid om een samenwerking van 5 maanden aan te gaan?
*
Ja, ik hoor graag hoe je me kan verder helpen.
Nee, maar ik heb wel interesse in andere opties (bijv. cursus).
Ik werk met een begeleidingstraject omdat dit het beste resultaat geeft. Ben je bereid om een samenwerking van 3 of 6 maanden aan te gaan? (zie www.dietistecarolienvreysen.be/vermagering-trajecten)
*
Ja
Nee
Heb je bepaalde verwachtingen van mijn begeleiding? Of zijn er zaken die het traject voor jou tot een succes kunnen maken?
*
Wil je de consultaties online of in Aalst laten doorgaan?
*
online
Aalst
Mag ik je e-mailadres toevoegen aan mijn e-maillijst? (Je kan op elk moment uitschrijven.)
*
Ja
Nee
Hoe ben je bij mij terecht gekomen? (via website, Instagram, Facebook, vrienden, zorgverlener,...)
*
Er is momenteel een wachttijd van 2 maanden voor je eerste afspraak.
*
Ik vind het niet erg om te wachten. Ik leg graag mijn afspraak vast.
Ik heb momenteel een cliëntenstop. Zet ik je op de wachtlijst?
Ja
VERZENDEN
Should be Empty: