Inscription à la vaccination COVID
Centre Médical Florimed
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Sahara Occidental
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Dr Patricia Francis Gerstel
Dr Igor Widikker
Pr Daniel Lew
Dr Yann Coattrenec
Dr Christophe Deluze
Dr Eric Gerstel
Nous ne vaccinons que les patients des médecins listé ci-dessus.
Informations concernant la vaccination
* Obligatoire
Êtes-vous un/une professionnel-le de la santé ?
*
Oui
Non
Êtes-vous en contact étroit avec des personnes particulièrement vulnérables ?
*
Oui
Non
Êtes-vous atteint.e d'une/de maladie.s chronique ?
*
Oui
Non
Êtes-vous atteint.e d'une immunodépression importante ?
*
Oui
Non
Avez-vous déjà eu une réaction grave et significative à des vaccinations précédentes ?
*
Oui
Non
Êtes-vous actuellement en grossesse ?
*
Oui
Non
Avez-vous déjà été testé positif au COVID-19 ?
*
Oui
Non
Si oui, à quelle date remonte votre dernier test positif ?
.
Jour
.
Mois
Année
Date
Quel est la date de votre dernier vaccin contre le COVID-19 ?
*
.
Jour
.
Mois
Année
Vous trouverez cette information sur votre Certificat COVID ou sur l'appli COVID Cert
Quel est le fabricant de votre dernier vaccin COVID-19 ?
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Veuillez sélectionner
Pfizer/BioNTech (Comirnaty)
Moderna (Spikevax)
Janssen (Janssen-Cilag)
Nuvaxovid
Autre
Vous trouverez cette information sur votre Certificat COVID ou sur l'appli COVID Cert
Combien de doses de vaccin COVID-19 avez-vous déjà reçu ?
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Vous trouverez cette information sur votre Certificat COVID ou sur l'appli COVID Cert
Combien de booster COVID avez-vous reçu ?
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0
1
2
3
Plus de 3
Consentez-vous à la vaccination ?
*
Oui
Non
Attestation de vaccination
Une attestation de vaccination est délivrée sur demande. L'attestation est un document créé par le centre médical, le Certificat COVID de la confédération n'existe plus. Pour plus d'informations : https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/coronavirus/covid-19.html
Souhaitez-vous recevoir une attestation de vaccination ?
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Oui
Non
Si oui, êtes-vous d'accord de la recevoir par e-mail ?
Oui
Non
Souhiatez-vous être vacciné contre la grippe le même jour que votre vaccination COVID
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Oui
Non
Remarque.s
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Nous vous recontacterons pour convenir d'un rendez-vous.
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