FORMULIR KONFIRMASI IZIN PEMBERIAN VAKSIN HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)
Sekilas Tentang HPV
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Orang Tua (Untuk kebutuhan data Dinkes disarankan Nama Ibu)
*
Nomor Induk Kependudukan/NIK (Untuk kebutuhan data Dinkes disarankan NIK Ibu)
*
No. HP
*
adalah orang tua/wali murid dari:
Nama Siswa
*
Nomor Induk Kependukukan (NIK) Murid
*
Kelas
*
5N
5P
Menyatakan mengizinkan/tidak mengizinkan putra/putri kami diberikan vaksin Human Papilloma Virus (HPV) di sekolah pada hari Jumat, 25 Agustus 2023.
*
Mengizinkan
Tidak mengizinkan
Alasan
*
Tanggal
*
-
Month
-
Day
Year
Tanggal saat ini
Tanda tangan
*
Submit
Should be Empty: