Supervised Parenting Time and Safe Exchange Programs
WE ARE CURRENTLY FULL AND WILL NOT BE ACCEPTING NEW CLIENTS FOR 6-8 WEEKS ACTUALMENTE ESTAMOS LLENOS Y NO ACEPTAREMOS NUEVOS CLIENTES DURANTE 6-8 SEMANAS
Instructions/Instrucciones1) Fill out the application below Llene la aplicación incluida abajo 2) Parents who need to pay for supervised visits, please upload three recent pay stubs Padres que necesiten pagar por las visitas supervisadas, por favor adjuntar los tres recibos de pago mas recientes *PLEASE NOTE: We are unable to provide Supervised Parenting Time services to individuals who have pending investigations for or a history of sexual offenses.*TENGA EN CUENTA: No podemos ofrecer Visitas Supervisadas a personas que tengan investigaciones pendientes o antecedentes de delitos sexuales.Please resolve any active warrants before beginning services. Virtual visits only will be conducted until warrants are cleared.Porfavor resolver cualquier orden judicial antes de usar nuestros servicios. Visitas virtuales seran solamente conducidas hasta que la orden se haya aclarado.
Instructions/Instrucciones1) Fill out the application below Llene la aplicación incluida abajo 2) Parents who need to pay for supervised visits, please upload three recent pay stubs Padres que necesiten pagar por las visitas supervisadas, por favor adjuntar los tres recibos de pago mas recientes *PLEASE NOTE: We are unable to provide Supervised Parenting Time services to individuals who have pending investigations for or a history of sexual offenses.*TENGA EN CUENTA: No podemos ofrecer Visitas Supervisadas a personas que tengan investigaciones pendientes o antecedentes de delitos sexuales.Please resolve any active warrants before beginning services. Virtual visits only will be conducted until warrants are cleared.Porfavor resolver cualquier orden judicial antes de usar nuestros servicios. Visitas virtuales seran solamente conducidas hasta que la orden se haya aclarado.
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Parent Information/Información de los Padres
Please Select One/ Por Favor Seleccione Uno
*
Supervised Parenting Time/ Visitas Supervisadas
Safe Exchange Program/ Programa de Intercambio Seguro
Name/Nombre
*
First Name/Primer Nombre
Last Name/Appellido
Date of Birth / Fecha de Nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Date/Fecha
Your Age/Su Edad
*
Address/Dirección
*
Street Address/Dirección
Street Address Line 2/Dirección
City/Ciudad
State/Estado
Postal/Zip Code / Código postal
County/Condado
*
Please Select
Adams
Arapahoe
Boulder
Broomfield
Denver
Douglas
Elbert
El Paso
Gilpin
Jefferson
Lincoln
Weld
Other County - Colorado
Out of State
Unknown
Home Phone/ Número de Telefono *
*
Please enter a valid phone number.
Email/ Correro Electrónico
example@example.com
Gender/Género
*
Please Select
Male/Hombre
Female/Mujer
Non-BinaryNo Binario
Transgender/Transgenero
Other/Otro
Unknown/Sin Saber
Ethnicity/Etnia
*
Please Select
Caucasian/White/Non-Hispanic
Hispanic/Latino
African American/Black
Native Hawaiian/Pacific Islander
Mixed Ethnicity/Multi-Racial
Other/Unknown
Annual Income/ Ingresos Anuales
*
Please Select One/ Por Favor Seleccione Uno
*
Residential (Custodial) Parent/ Padre o Madre Residencial (custodio)
Non-Residential (Visiting) Parent/ Padre o Madre No Residencial (visitando)
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Other Parent/Guardian Nombre del Otro Padre/Guardián
Name of Other Parent/Guardian Nombre del Otro Padre/Guardián
*
First Name/Primer Nombre
Last Name/Appellido
Other Parent/Guardian Phone Number Número Celular del Otro Padre/Guardián
*
Please enter a valid phone number.
Other Parent/Guardian Email - Correo electrónico del otro padre/guardián
example@example.com
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Child(ren) Information/Informacion de el nino(s)
Your Relationship to child(ren)/ Relación con los niños *
*
Name/ Nombre
*
First Name/Primer Nombre
Last Name/ Appellido
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Child's Age/Edad del Niño(a)
*
Gender/Género
*
Please Select
Male/Hombre
Female/Mujer
Non-Binary/No Binario
Transgender/Transgenero
Other/Otro
Unknown/Sin Saber
Ethnicity/Etnia
*
Please Select
Caucasian/White/Non-Hispanic
Hispanic/Latino
African American/Black
Native Hawaiian/Pacific Islander
Mixed Ethnicity/Multi-Racial
Other/Unknown
Name/ Nombre
First Name/Primer Nombre
Last Name/ Appellido
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Child's Age/Edad del Niño(a)
Gender/Género
Please Select
Male/Hombre
Female/Mujer
Non-Binary/No Binario
Transgender/Transgenero
Other/Otro
Unknown/Sin Saber
Ethnicity/Etnia
Please Select
Caucasian/White/Non-Hispanic
Hispanic/Latino
African American/Black
Native Hawaiian/Pacific Islander
Mixed Ethnicity/Multi-Racial
Other/Unknown
Name/ Nombre
First Name/Primer Nombre
Last Name/ Appellido
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Child's Age/Edad del Niño(a)
Gender/Género
Please Select
Male/Hombre
Female/Mujer
Non-Binary/No Binario
Transgender/Transgenero
Other/Otro
Unknown/Sin Saber
Ethnicity/Etnia
Please Select
Caucasian/White/Non-Hispanic
Hispanic/Latino
African American/Black
Native Hawaiian/Pacific Islander
Mixed Ethnicity/Multi-Racial
Other/Unknown
Name/ Nombre
First Name/Primer Nombre
Last Name/ Appellido
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Child's Age/Edad del Niño(a)
Gender/Género
Please Select
Male/Hombre
Female/Mujer
Non-Binary/No Binario
Transgender/Transgenero
Other/Otro
Unknown/Sin Saber
Ethnicity/Etnia
Please Select
Caucasian/White/Non-Hispanic
Hispanic/Latino
African American/Black
Native Hawaiian/Pacific Islander
Mixed Ethnicity/Multi-Racial
Other/Unknown
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Referral Information/Información referencial
Is this related to any legal matter? (select all that apply) ¿Esta relacionado con algun asunto legal? (seleccione todas las que correspondan)
*
Divorce/ Divorcio
Protection Order/ Orden de Proteccion
Custody Determination/ Determinación de custodia
Other
If there is a protection order, has the protection order ever been broken by either party? Si hay una orden de protección, ¿se ha violado la orden por una de las personas involucradas?
No
Yes/Si
If yes, please provide details. Si la respuesta es si, por favor proveer mas detalles.
What would you like us to know about the current situation? ¿Qué le gustaría que supiéramos sobre su situación actual?
Do(es) the child(ren) have any illnesses, allergies or disabilities? How can we accommodate for the needs of your child(ren)? / ¿El niño tiene alguna enfermedad, alergias, o discapacidades? ¿Como podemos acomodarlos?
*
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