Supervised Parenting Time and Safe Exchange Application

Supervised Parenting Time and Safe Exchange Programs
WE ARE CURRENTLY FULL AND WILL NOT BE ACCEPTING NEW CLIENTS FOR 6-8 WEEKS ACTUALMENTE ESTAMOS LLENOS Y NO ACEPTAREMOS NUEVOS CLIENTES DURANTE 6-8 SEMANAS
Instructions/Instrucciones1) Fill out the application below Llene la aplicación incluida abajo 2) Parents who need to pay for supervised visits, please upload three recent pay stubs Padres que necesiten pagar por las visitas supervisadas, por favor adjuntar los tres recibos de pago mas recientes *PLEASE NOTE: We are unable to provide Supervised Parenting Time services to individuals who have pending investigations for or a history of sexual offenses.*TENGA EN CUENTA: No podemos ofrecer Visitas Supervisadas a personas que tengan investigaciones pendientes o antecedentes de delitos sexuales.Please resolve any active warrants before beginning services. Virtual visits only will be conducted until warrants are cleared.Porfavor resolver cualquier orden judicial antes de usar nuestros servicios. Visitas virtuales seran solamente conducidas hasta que la orden se haya aclarado.
Instructions/Instrucciones1) Fill out the application below Llene la aplicación incluida abajo 2) Parents who need to pay for supervised visits, please upload three recent pay stubs Padres que necesiten pagar por las visitas supervisadas, por favor adjuntar los tres recibos de pago mas recientes *PLEASE NOTE: We are unable to provide Supervised Parenting Time services to individuals who have pending investigations for or a history of sexual offenses.*TENGA EN CUENTA: No podemos ofrecer Visitas Supervisadas a personas que tengan investigaciones pendientes o antecedentes de delitos sexuales.Please resolve any active warrants before beginning services. Virtual visits only will be conducted until warrants are cleared.Porfavor resolver cualquier orden judicial antes de usar nuestros servicios. Visitas virtuales seran solamente conducidas hasta que la orden se haya aclarado.

Parent Information/Información de los Padres
Please Select One/ Por Favor Seleccione Uno*

Supervised Parenting Time/ Visitas SupervisadasSafe Exchange Program/ Programa de Intercambio Seguro
Name/Nombre*

First Name/Primer NombreLast Name/Appellido
Date of Birth / Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Date/Fecha
Your Age/Su Edad*
Address/Dirección*

Street Address/Dirección

Street Address Line 2/Dirección

City/CiudadState/Estado

Postal/Zip Code / Código postal
County/Condado*
Home Phone/ Número de Telefono **
Please enter a valid phone number.
Email/ Correro Electrónico
example@example.com
Gender/Género*
Ethnicity/Etnia *
Annual Income/ Ingresos Anuales*
Please Select One/ Por Favor Seleccione Uno*

Residential (Custodial) Parent/ Padre o Madre Residencial (custodio)Non-Residential (Visiting) Parent/ Padre o Madre No Residencial (visitando)

Other Parent/Guardian Nombre del Otro Padre/Guardián
Name of Other Parent/Guardian Nombre del Otro Padre/Guardián*

First Name/Primer NombreLast Name/Appellido
Other Parent/Guardian Phone Number Número Celular del Otro Padre/Guardián*
Please enter a valid phone number.
Other Parent/Guardian Email - Correo electrónico del otro padre/guardián
example@example.com

Child(ren) Information/Informacion de el nino(s)
Your Relationship to child(ren)/ Relación con los niños **
Name/ Nombre*

First Name/Primer NombreLast Name/ Appellido
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Child's Age/Edad del Niño(a)*
Gender/Género*
Ethnicity/Etnia *
Name/ Nombre

First Name/Primer NombreLast Name/ Appellido
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Child's Age/Edad del Niño(a)
Gender/Género
Ethnicity/Etnia
Name/ Nombre

First Name/Primer NombreLast Name/ Appellido
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Child's Age/Edad del Niño(a)
Gender/Género
Ethnicity/Etnia
Name/ Nombre

First Name/Primer NombreLast Name/ Appellido
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Child's Age/Edad del Niño(a)
Gender/Género
Ethnicity/Etnia

Referral Information/Información referencial
Is this related to any legal matter? (select all that apply) ¿Esta relacionado con algun asunto legal? (seleccione todas las que correspondan)*

Divorce/ DivorcioProtection Order/ Orden de ProteccionCustody Determination/ Determinación de custodiaOther
If there is a protection order, has the protection order ever been broken by either party? Si hay una orden de protección, ¿se ha violado la orden por una de las personas involucradas?

NoYes/Si
If yes, please provide details. Si la respuesta es si, por favor proveer mas detalles.
What would you like us to know about the current situation? ¿Qué le gustaría que supiéramos sobre su situación actual?
Do(es) the child(ren) have any illnesses, allergies or disabilities? How can we accommodate for the needs of your child(ren)? / ¿El niño tiene alguna enfermedad, alergias, o discapacidades? ¿Como podemos acomodarlos?*
Should be Empty:

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Parent Information/Información de los Padres

Other Parent/Guardian Nombre del Otro Padre/Guardián

Child(ren) Information/Informacion de el nino(s)

Referral Information/Información referencial