Formulário para psicoterapia individual - PSICÓLOGA GABRIELA BOTINHA
Olá! Fico feliz pelo seu interesse em meu trabalho. Antes de preencher o formulário, peço que leia atentamente as informações abaixo para que possamos dar continuidade ao processo.
- Os meus atendimentos são realizados exclusivamente de forma on-line e destinados ao público adulto. Não realizo atendimentos presenciais. - Não trabalho com convênios, mas emito nota fiscal para reembolso. - Atualmente, não trabalho com atendimentos a valor social, apenas com atendimentos particulares. - O valor do atendimento pode variar de R$250,00 a R$300,00, de acordo com o pacote escolhido. Se desejar dar continuidade ao processo, preencha o formulário a seguir. Em breve, entrarei em contato.
Qual é o seu nome?
Nome
Sobrenome
Como gostaria de ser chamada?
Sua data de nascimento
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Mês
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Dia
Ano
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Insira aqui o seu telefone de contato para que eu possa te retornar. Não se esqueça de colocar o DDD
Endereço
Endereço
Endereço (cont.)
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Estado
CEP / Código Postal
Você já fez psicoterapia antes?
Atualmente você faz acompanhamento com outros profissionais? Quais?
Nutricionista
Fisioterapeuta
Fonoaudiólogo
Psiquiatra
Outros
Não faço nenhum acompanhamento
Quais dos elementos abaixo mais se relacionam com a sua necessidade atual?
Relacionamento amoroso/ outros
Questões do humor (ansiedade, depressão)
Outros diagnósticos (Transtorno Obsessivo Compulsivo, Borderline, etc)
Outras questões
Agora, para sermos mais específicos, (se você se sentir confortável) explique o motivo da sua busca por atendimento com suas palavras:
Como chegou até mim?
Por favor, coloque aqui a sua disposição de dias e horários para a realização do atendimento, para que possamos analisar a disponibilidade:
Em breve entrarei em contato com você. Mas fique à vontade para já esclarecer suas dúvidas no espaço abaixo 👇
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