Ansøgning
Udfyld og indsend formen og jeg vil svare tilbage inden for 48 timer.
Navn
Fornavn
Efternavn
Email
Eks. 1111@1111.dk
Telefonnummer
-
Områdekode
Telefonnummer
Dato for udfyldning af ansøgning
-
Dag
-
Måned
År
Dag-Måned-År
Tilbage
Næste
Beskriv det problem, som du ønsker at få løst.
(F.eks.: Angst, stress, indre uro, søvnbesvær, lavt selvværd, usikkerhed, sorg, fysiske symptomer, m.m.)
Hvor ofte og intenst oplever du dit problem?
(F.eks.: Konstant, dagligt, ugentligt, månedligt, lejlighedsvis, m.m.)
Tilbage
Næste
På en skala fra 1-10, hvor 10 er det værste, hvor smertefuldt er dit problem?
Please Select
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hvor stor en værdi vil det have for dig at få dit problem løst?
Ringe værdi
Middel værdi
Høj værdi
Kritisk og afgørende for mit liv
Hvad er den største forhindring for at slippe dit problem?
(Sådan som du oplever det...)
Tilbage
Næste
Hvor parat og i stand er du lige nu til at investere i din forandring?
Jeg er både parat og i stand til at investere den nødvendige tid og økonomi i at komme helt i mål.
Jeg er parat til at komme i mål, men jeg skal have fundet de økonomiske midler til at få hjælp.
Jeg er parat, men har på nuværende tidspunkt ikke økonomiske ressourcer til at få hjælp.
Jeg er i tvivl om, hvorvidt jeg er helt parat endnu og har heller ingen økonomiske ressourcer til at få hjælp udefra.
Hvis vores samtale viser grundlag for, at jeg kan tilbyde at hjælpe dig, hvor engageret er du så til at følge instruktioner for at nå dit mål?
Jeg vil gøre alt i min magt og være yderst opmærksom, lydhør og handlekraftig.
Jeg vil gøre alt, hvad jeg kan inden for de rammer, som jeg nu engang føler mig sat i.
Jeg kan gøre, hvad jeg kan, men kan ikke garantere for at jeg altid er lige motiveret.
Du må gøre det, jeg kan ikke.
Tilbage
Næste
Får du nogle former for medicin?
Har du nogle spørgsmål inden indsendelse af din ansøgning?
Indsend
Should be Empty: