Ansøgning

Ansøgning

Udfyld og indsend formen og jeg vil svare tilbage inden for 48 timer.
Navn

FornavnEfternavn
Email
Eks. 1111@1111.dk
Telefonnummer

OmrådekodeTelefonnummer
Dato for udfyldning af ansøgning

DagMånedÅr
Dag-Måned-År

Beskriv det problem, som du ønsker at få løst.
(F.eks.: Angst, stress, indre uro, søvnbesvær, lavt selvværd, usikkerhed, sorg, fysiske symptomer, m.m.)
Hvor ofte og intenst oplever du dit problem?
(F.eks.: Konstant, dagligt, ugentligt, månedligt, lejlighedsvis, m.m.)

På en skala fra 1-10, hvor 10 er det værste, hvor smertefuldt er dit problem?
Hvor stor en værdi vil det have for dig at få dit problem løst?

Ringe værdiMiddel værdiHøj værdiKritisk og afgørende for mit liv
Hvad er den største forhindring for at slippe dit problem?
(Sådan som du oplever det...)

Hvor parat og i stand er du lige nu til at investere i din forandring?

Jeg er både parat og i stand til at investere den nødvendige tid og økonomi i at komme helt i mål.Jeg er parat til at komme i mål, men jeg skal have fundet de økonomiske midler til at få hjælp.Jeg er parat, men har på nuværende tidspunkt ikke økonomiske ressourcer til at få hjælp.Jeg er i tvivl om, hvorvidt jeg er helt parat endnu og har heller ingen økonomiske ressourcer til at få hjælp udefra.
Hvis vores samtale viser grundlag for, at jeg kan tilbyde at hjælpe dig, hvor engageret er du så til at følge instruktioner for at nå dit mål?

Jeg vil gøre alt i min magt og være yderst opmærksom, lydhør og handlekraftig.Jeg vil gøre alt, hvad jeg kan inden for de rammer, som jeg nu engang føler mig sat i.Jeg kan gøre, hvad jeg kan, men kan ikke garantere for at jeg altid er lige motiveret.Du må gøre det, jeg kan ikke.