Clone of New Patient Enrollment Form

Formulario de Contacto y Solicitud de Servicios

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I. Información de Identificación
Nombre completo del niño*

First NameLast Name
Fecha de naciemiento*

MonthDayYear
Edad*
años y meses
Sexo
Grado escolar cursando*
Nombre Escuela*
Nombre completo de la madre*

First NameLast Name
Telefono de contacto:*
E-mail*
example@example.com
Profesion
Nombre completo del padre

First NameLast Name
Telefono de contacto:
E-mail
example@example.com
Profesion
Encargado principal*

MadrePadreAmbos padresOtro
Telefono de contacto*
Dirección donde reside el niño:*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Fuente de referencia o razón y motivo de la solicitud del servicio*
¿Cómo se enteró de nuestros servicios?
II. Historial del desarrollo
Historial Prenatal (durante el embarazo)*

Sin complicaciones (embarazo normal)Con complicaciones y/o condiciones de salud (mencione)
Historial Perinatal (22 semanas de gestación hasta los 7 días después del nacimiento)*

Parto naturalParto por cesáreaPrematuroCon ComplicacionesMenciones
Historial Postnatal (condiciones del niño al nacer)*

NormalBajo peso al nacerCianoticoBilirrubina altaConvulcionesMeningitisOtros
Desarrollo lingüístico*

NormalLento (habló tarde)Recibe o recibió terapia de hablaDificultad en pronunciaciónDificultad foneticaDificultad sintácticaOtro
Salud actual del niño o adolescente (condiciones que padece)*

Enfermedades comunesConvulsiones, epilepsiaAsma u otras condiciones respiratoriasCirurgiasGolpes en la cabezaTiroidesDiabetesOtros
Desarrollo motor*

NormalLento (caminó y/o gateó tarde)Recibió terapia físicaOtro
Nivel de actividad psicomotora*

NormalInquietoHiperactivo - demasiado activoHipoactivo - muy poco activo, lentoOtro
Capacidades sensoriales y motoras*

NormalesUtiliza espejuelosUtiliza audífonosProblemas sensorialesDificultad motoraOtros
Utiliza medicamentos ?*

NoSi (mencione)
III. Historial educativo
Historial Escolar y rendimiento académico actual*
Edad y grado de su primera experiencia escolar (preK, headstart, etc.). ¿Repitió algún grado?
Dificultades académicas*

No presentaEn la lecturaEn la escrituraEn las matemáticasEn comprensión de lecturaDificultad con los niveles de atención y concentraciónInvierte numero y/o letrasSe le dificulta aprender letras y numerosLee silábicoEscribe con erroresEscribe todo unido o separa donde no se suponeOtros
Conducta del niño/adolescente en la escuela*

NormalTemor a asistir a la escuela, ansiedadTristezaLlantos frecuentesAgresividadIritabilidadSe autolesionaSe come las uñasTics nerviososOther
Recibió o recibe terapia:*

NoPsicológicaPsiquiátricaEducativaOtra
Ha sido evaluado psicométricamente ? Cuando ?*

NoSi
IV. Historial familiar
Grupo familiar*

MadrePadrePadastroHermanos (menciona las edades en "Otros")Otros
Historial familiar de condiciones físicas,de salud mental, adicción, alcoholismo, problemas de apredizaje escolar y ADHD (familiares vivos o fallecidos, de partede la madre y del padre)*

Ningún historialAnsiedad y depresiónTrastorno bipolarEsquizofreniaDislexia y/o DisgrafiaADHDTiroidesDiabetesAlcoholismoUso de sustancias narcóticas o abuso de medicamentosrecetadosOtros
V. Historial social y conductual
Relaciones interpersonales*

Se relaciona bien con sus hermanos/asSe relaciona bien con otros ninos/adolcescentesSe entiende bien con los adultosSe entiende bien con sus padresAislamiento social, pocas relaciones amistosasOtros
Funcionamiento emocional y conductual en el hogar (comportamiento en la casa)*
¿Qué actividades realiza regularmente en casa durante el tiempo libre?*

Juego regularJuego electrónicoVer videos en la tabletaVer peliculas en la televisiónVer documentalesLectura y/o escrituraDibujarOtros
Nivel de madurez emocional*

NormalMuy InmaduroBastante Inmaduro para su EdadMaduro para su edadOtros
Otras observaciones sobre las áreas emocionales, conductuales y académicas del niño o adolescente

Seleccione la opción que mejor describa al niño/adolescente:*

	NADA	POCO	BASTANTE	MUCHO
H Se mueve constantemente y está intranquilo
DA Presenta dificultades para retener la información aprendida
H Molesta frecuentemente a otros niños
DA Se distrae fácilmente y muestra poca atención
H Exige una solución inmediata a sus demandas
TC Le resulta difícil participar en actividades cooperativas
DA A menudo está absorto en sus pensamientos
DA No concluye las tareas que inicia
TC Es mal aceptado por el grupo y tiene dificultades para integrarse
TC Niega sus errores y responsabiliza a otros
TC Frecuentemente grita en momentos inapropiados o tiene rabietas
TC Responde con facilidad, mostrando una actitud irrespetuosa y arrogante
H Reacciona de manera impulsiva sin considerar las consecuencias
TC Discute y pelea por cualquier motivo
TC Tiene explosiones de mal genio impredecibles
TC Le falta un sentido del juego limpio
H Es impulsivo y se irrita fácilmente
TC Se muestra desafiante ante la autoridad
DA Se frustra fácilmente y muestra inconsistencia en su trabajo
TC Tiene dificultades para aceptar las indicaciones de los maestros

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Ley HIPAA: Notificación Sobre Nuestras Prácticas de Privacidad

Regulación y Ética: Nuestra práctica de servicios psicopedagógicos y de psicoterapia está regulada por procesos legales y códigos de ética establecidos por las asociaciones de psicología de Puerto Rico y de Estados Unidos. Estas regulaciones incluyen la Ley 408 (Ley de Salud Mental de Puerto Rico) y la Ley Federal HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Servicios de Salud), que protegen los derechos de los pacientes y promueven la dignidad humana durante la recepción de servicios de tratamiento y rehabilitación.
Prácticas de Privacidad: La Ley HIPAA requiere que expongamos por escrito nuestras prácticas de privacidad.

I - Cómo Podemos Usar y Divulgar Su Información

A – Usos y Divulgaciones que Requieren su Autorización: Se divulgará información de su expediente únicamente con su autorización por escrito, especificando el contenido, destinatario, propósito y duración de dicha autorización. Usted puede revocar estas autorizaciones en cualquier momento. Este tipo de divulgación incluye:
Para Tratamiento: Facilitar información a médicos y otros profesionales de la salud involucrados en su tratamiento. También podemos divulgar información médica a personas que participen en su cuidado de salud o que le proporcionen otros servicios relacionados.
Para Reembolsos: Certificación de servicios y tratamientos recibidos, diagnósticos y honorarios pagados, para que usted pueda presentarlos a su plan de salud y solicitar reembolso por los servicios pagados.

II – Usos y Divulgaciones para los Cuales no se Requiere Autorización

A - Circunstancias Permisibles sin Autorización:
Cuando es Requerido por Ley: Debemos divulgar información cuando la ley lo requiera, como en casos de sospecha de abuso, negligencia o violencia contra menores, ancianos o personas incapacitadas, o en respuesta a una orden judicial.
Para Prevenir Amenazas Serias a la Salud y/o Seguridad Pública: Si usted amenaza con suicidarse o con hacer daño a otros, dicha información será revelada a las autoridades correspondientes para prevenir la amenaza.
A Familiares y/o Otras Personas Involucradas en su Cuidado: Podemos compartir información relacionada con su seguridad en caso de amenazas a la vida con familiares o personas directamente involucradas en su cuidado.
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