Product Survey Form

  • Ankieta zgłoszenia na rehabilitację pulmonologiczną:

    Zgodnie z art.13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz.UE.L 2016 Nr 119, str. 1 ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej RODO) Centrum Medyczne Karpacz Spółka Akcyjna informuje, że Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Medyczne Karpacz Spółka Akcyjna z siedzibą w Karpaczu ul. Myśliwska 13, 58-540 Karpacz.Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu skorzystania ze świadczeń medycznych. Informujemy, że pełna wersja Obowiązku informacyjnego dla pacjenta znajduje się pod adresem: http://www.cmkarpacz.pl/images/Dla_pacjenta/Obowi%C4%85zek_informacyjny_ADO_CMK.pdf 
  •  -
  • Data urodzenia*
     - -

  • Historia Leczenia

  • Proszę podać datę ostatniej hospitalizacji*
     - -
  • Czy przebył Pan/i Covid-19?
  • Czy jest Pan/i w trakcie leczenia onkologicznego?
  • Czy posiada Pan/i choroby współistniejące?*
  • Czy przyjmuje Pan/i leki?

  • Ocena sprawności

  • Samodzielne korzystanie z łazienki, ubieranie, rozbieranie:
  • Samodzielne spożywanie posiłków, przyjmowanie leków:
  • Samodzielne poruszenie się w obrębie pokoju:
  • Samodzielne poruszenie się w obrębie budynku 150-200m:
  • Kontrolowanie oddawania moczu i stolca:
  • Cewnik moczowy:
  • Odleżyny lub zmiany skórne:
  • Pampers:
  • Zrozumienie i wykonywanie zaleceń:

  • Dziękujemy za wypełnenie ankiety. Skontaktujemy się z Państwem w celu ustalenia terminu.

  • Should be Empty: