Ankieta zgłoszenia na rehabilitację pulmonologiczną:
Zgodnie z art.13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz.UE.L 2016 Nr 119, str. 1 ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej RODO) Centrum Medyczne Karpacz Spółka Akcyjna informuje, że Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Medyczne Karpacz Spółka Akcyjna z siedzibą w Karpaczu ul. Myśliwska 13, 58-540 Karpacz.Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu skorzystania ze świadczeń medycznych. Informujemy, że pełna wersja Obowiązku informacyjnego dla pacjenta znajduje się pod adresem: http://www.cmkarpacz.pl/images/Dla_pacjenta/Obowi%C4%85zek_informacyjny_ADO_CMK.pdf
Dane osobowe
*
Imię
Nazwisko
Numer telefonu
-
Kierunkowy
Numer telefonu
E-mail
example@example.com
Data urodzenia
*
-
Dzień
-
Miesiąc
Rok
Data
Z jakiego powodu chce Pan/i skorzystać z rehabilitacji pulmonologicznej?
Historia Leczenia
Proszę podać datę ostatniej hospitalizacji
*
-
Dzień
-
Miesiąc
Rok
Data
Czy przebył Pan/i Covid-19?
Tak
Nie
Czy jest Pan/i w trakcie leczenia onkologicznego?
Tak
Nie
Czy posiada Pan/i choroby współistniejące?
*
Tak
Nie
Jeśli TAK proszę wymienić jakie?
Czy przyjmuje Pan/i leki?
Tak
Nie
Jeśli TAK proszę wymienić jakie?
Alergie (nietolerancje leków, uczulenia, diety) proszę wymienić jakie?
Ocena sprawności
Samodzielne korzystanie z łazienki, ubieranie, rozbieranie:
Tak
Nie
Samodzielne spożywanie posiłków, przyjmowanie leków:
Tak
Nie
Samodzielne poruszenie się w obrębie pokoju:
Tak
Nie
Samodzielne poruszenie się w obrębie budynku 150-200m:
Tak
Nie
Kontrolowanie oddawania moczu i stolca:
Tak
Nie
Cewnik moczowy:
Tak
Nie
Odleżyny lub zmiany skórne:
Tak
Nie
Pampers:
Tak
Nie
Zrozumienie i wykonywanie zaleceń:
Tak
Nie
Dziękujemy za wypełnenie ankiety. Skontaktujemy się z Państwem w celu ustalenia terminu.
Wyślij
Should be Empty: